公聽會紀實:病人自主權利法的pros and cons

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病人自主權利法草案是由楊玉欣立委(下稱楊委員)與其他31個委員所共同提案,目的有二:一者是貫徹病人自主意願,二者是要保障醫生。法律白話文有幸獲得楊玉欣委員邀請旁聽公聽會,為公聽會法律爭點部分之辯論撰寫業配文白話說明文一篇,以利大家容易掌握病人自主權利法草案的立法目的以及相關爭議所在,並希望大家一起思考:我們都希望自己健健康康,但是逃不離生老病死的我們,是不是也該為各種可能性做好規劃呢?


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病人的觀點:我不想治療了,但是我說不出來…

成年病人有權利拒絕任何他不想要的治療,但是現在醫療實務上遇到的情況是病人有時已經失去意識,或者是意識清醒但成為漸凍人而無法對外溝通。此時這種病人的生命係因為人工強行介入維生,但是此種生活未必符合他們意願。

臺大醫院研究倫理委員會蔡甫昌主任委員(下稱蔡主委)告訴大家

「如果你是植物人,或者你是這種Lock─in─syndrome的漸凍人,你有感知,但是你沒有辦法運動,你要恆常接受這種刺激、麻痠、疼痛,但是你沒有辦法溝通,甚至是終止它,如果我們限制他的權利,事實上這就是對一個非常弱勢的病人採取一種強制的行為,不是嗎?」

因此楊委員表示,本法不允許以人工縮短生命,但也「讓」不希望人工延長生命的人有機會「可以善終」,因此本法的目的是要確保當病人失去意識時,只要事先按照本法的程序表達意願後,他們的意願能獲得尊重並貫徹。

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本草案設計了預立醫療照顧計劃(Advance Care Planning, ACP)此一制度,讓人們無需等到生病,在健康或意識清醒時,即可透過專業且充份的諮商過程,簽署專屬的預立醫療指示(Advance Directive, AD),使其能依照自己的意願,尊嚴且舒適地走完人生最後一段路。

家屬的觀點:長輩、配偶、兄弟姊妹及小孩們的意見不一,聽誰的?會不會弄錯呢?

國立陽明大學公共衛生研究所雷文玫副教授:「幫忙親人做臨終之前代理決定的人,因為不知道自己做的到底對不對,會留下許多非常負面情緒…」

前面說了,成年病人有權利拒絕任何他不想要的治療,但是難題在於當病人失去意識後,醫生只能聽家屬的意見。

臺灣大學法律系王皇玉教授(下稱王教授)指出,醫療法第63條、第64條規定了病情知情權,但是卻把病人的家屬跟病人本人放在同一個位階,這造成醫療實務上經常輕忽本人的利益、反而重視家屬同意的現象…為什麼呢?因為如果治好病人了,大家都相安無事;但是倘若病人最後仍然死亡了,會來告醫生的是這些還活著的家屬啊。

如果家屬能夠知道他們所執行的決定是忠實的反映病人昏迷前留下來的意願的話,反而他們心裡面的感覺是很正向的」

因此病人自主權利法中加入了「醫療委任代理人」此一制度,在預立醫療指示時可以指定自己信任的人,讓他在我失去意識或是無法自由表達意願時,依照我預立的醫療指示內容為我進行醫療決策。如果病情並不在醫療指示內容範圍內,醫療委任代理人也可以依據病人明示或可得推知之意思,為代理病人進行醫療決策。

如此一來,病人可以事先決定「大家要聽誰的」,也可以透過指定自己信任的人,來確保自己的意願獲得尊重及貫徹;家屬也可以透過預立醫療指示明確瞭解病人的意願,不用為自己的決定感到罪惡感。

醫生的觀點:我知道這是在折磨病人,但是法律規定我得一路救到死

按照現行法律,醫生有救治危急之病人的義務(醫師法第21條、醫療法第60條),而刑法第15條規定,如果某個人有義務防止某種結果發生卻不防止,則也必須為結果負責。

刑法第275條則規定,「教唆或幫助他人使之自殺」、或「受其囑託或得其承諾而殺之」是犯罪行為。

如果醫生自己不忍心而決定放棄急救,會構成「有義務救人卻不救導致病人死亡」的殺人罪;另外,就算是病人要求停止治療,也可能構成「受囑託或得承諾殺人」。

因此財團法人臺灣醫療改革基金會楊秀儀董事(下稱楊董事)說,「現行法有一些解釋上的疑慮,讓一些好醫師不敢做這些事情,所以,我們就『一路救到死』為止。」也因此楊委員也說明,此次立法將透過明確的法律依據保護醫生,在民法上不生民事損害賠償責任,在刑法上則透過「構成要件不該當」及「明定阻卻違法事由」避免產生刑事責任。

避免民事責任:不構成侵權行為及不完全給付

醫界對於本草案提出質疑,認為本法可能造成「不執行就違背病人意願,執行恐被家屬告上法庭」的兩難情況。事實上,在本法第13條中明定「醫療機構或醫師得依其預立醫療指示不施行、終止或撤除維持生命治療之全部或一部」。換言之,未來醫生得以透過此條文主張此為「合法」的行為,因此不會構成民法第184條所稱的「不法侵害他人之權利」、「故意以背於善良風俗之方法,加損害於他人」及「違反保護他人之法律」的侵權行為,也不會構成第192、227-1條所稱的「『不法』侵害他人致死者」。因此無需擔心須負起民事損害賠償責任。

避免刑事責任:構成要件不該當

只要病人符合第13條規定的要件,醫師就不再需要背負急救義務。因此,縱使其依病人意願不提供維持生命治療,也不會構成「有義務救人卻不救導致病人死亡」或「受病人囑託或承諾而故意違背救治義務」。

避免刑事責任:明定阻卻違法事由

草案第七條規定,只要病人曾經依據第9條預立醫療指示而在臨床上被診斷為(一)末期病人(二) 處於不可逆轉的昏迷狀況( 三) 持續植物人狀態( 四) 重度以上失智( 五) 病人疾病狀況或痛苦難以忍 受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適的解決方法,醫療機構 或醫師就可以依其預立醫療指示不施行、終止或撤除維持生命治療。依刑法第21條,此為「依法令之行為」,不予處罰。

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爭議點一:善終權或病人自主權?

國立臺北大學法律系鄭逸哲教授(下稱鄭教授)十分贊同本法立法目的及宗旨,但是對於「病人自主權利」一詞頗有疑慮。原因在於,鄭教授認為本法的目的在於「確保善終權」而不是「病人自主權」;鄭教授表示,病人自主權是以醫療能夠改善病情,至少可以穩定病情做為前提,病人方有選擇醫療方式或是拒絕治療的權利。但是本法想要處理的病人都是病情不可能改善了,但是現代醫療技術卻有可以長期維生的技術,在這種情況下,這些人本來「死定了」,而且可以「好死」,卻被人工延長壽命,變成「賴活著」,因此應該獲得保障的是善終權,而不是病人自主權。

換句話說,這些人的生命本來就會死亡,而不是他們「自主選擇死亡」。因此鄭教授認為本法稱為「病人自主權法案」並不妥適。

鄭教授認為,此種概念上的混淆導致法條設計上並不精準,例如說「重度或極重度失智」跟善終的關聯為何?且末期病人態樣繁多,法案卻直接規定了特定型態的病人可以善終,是不是就可以說沒有被涵蓋的病人就仍然不得善終?且沒有預立醫療指示的病人也無法享受到本法的保障。因此鄭教授認為,法律應該設計完善的程序制度判斷病人是否應享有善終權,而不是先決定哪些人可以善終,哪些人不行。

楊委員則回應表示,現行法下,當危及性命的時候,病人除非選擇出院,否則沒有自主拒絕醫療的權利。而本法正是針對危及生命的情況主張,病人在特定條件下仍得拒絕醫療。「拒絕醫療」絕不等於「自殺」,「拒絕醫療」只是讓生命歷程回歸自然,排除過度的人工維持生命治療的介入,以保障每個人與生俱來的人格尊嚴。

小編則利用機會補充,在CASE OF LAMBERT AND OTHERS v. FRANCE一案中,歐洲人權法院也認為使病人的生命歷程恢復到自然走向死亡的狀態並不違反國家保護生命權的義務,並且刻意將這種情況與「安樂死」、「協助自殺」區隔開來,換言之,並不是讓病人處分自己生命,而是尊重病人為回歸生命自然歷程所作出的選擇而已。而草案本身也限於此種情況而未擴及加工自殺、安樂死,因此應該不會承認「生命處分權」,也不會有相關的道德或法律風險。因此鄭教授基於用語所提出的疑慮,應該是不存在的。

爭議二:有些概念太模糊

中央研究院法律學研究所吳全峰副研究員(下稱吳研究員)指出,本草案第13條使用了幾個模糊概念,像是重度以上失智或病人痛苦難以忍受等等,我們要如何確定怎麼樣叫做重度以上失智,或是病人痛苦難以忍受?我們不會認為任何人只要自己覺得自己「重度失智」或是「痛苦難以忍受」就可以拒絕施行或要求撤除維生器材,因此相關標準仍必須取決於社會上的共識、概念或價值觀,因此關鍵就在於形成此種共識的機制為何?但目前似乎大家會想要讓專科醫學會全權決定,那就失去這個意義了。

爭議三:醫療委任代理人

臺灣女人連線黃淑英理事長(黃理事長)認為,從病人預立醫療指示到實際進入醫療程序,可能相距非常久的時間,這段期間可能發生很多的事情,包括當事人本身認知、心情及意願的改變,還有醫療的進步等狀況,而使他後來的想法與當初預立醫療指示時有所不同。這時候要怎麼去處理這個狀況?是不是應該規定政府有一些義務,例如提供資訊、或是事前探知他的意願有無改變。如果當事人沒有說出來,代理人要怎麼知道呢?而且法條還允許代理人「推知」病人的意願,這實在太困難了。

爭議四:欠缺第三人確認機制及病人意願確認機制

台灣社會心理復健協會滕西華秘書長(下稱滕秘書長)認為這個草案欠缺第三人確認機制,也就是讓醫學倫理委員會跟法院來審查所謂的醫療是否果真「無效」;以及當醫師認為病人的預立遺囑或預立醫療指示不符合他的專業判斷時,是否有第三人介入的機會?

病人的意願確認機制似乎也並不充分,滕秘書長認為法案應針對如何進行醫療諮詢、誰要參加醫療諮詢、誰能夠提供醫療諮詢、醫療程序的時間是多久、醫療程序應該要怎麼跑、病人怎麼樣瞭解病情跟治療等細節多加琢磨,以確保病人掌握充分資訊,具備能力作出正確的判斷;另外,我們也必須確保病人預立意願書,不是因為家人照護壓力,不是因為經濟壓力,不是因為心理壓力,不是因為健康知識的不平等,不是語言的理解能力的欠缺,所以導致他預立的能力有不足,或者是受到一些資訊的干擾或偏誤。

楊委員對此則回應,滕秘書長所提出的確認機制都是要透過「第三人」來「確認本人」的意願,但是為什麼做為一個病人,說自己不舒服,別人都不相信他?所以本法最核心的價值就是病人自主意願的表達。楊委員強調,這個法就是要讓心智健全的病人透過預立醫療諮商(ACP)去諮商來共同決策,在醫師的共同討論基礎之下,建立一個預立醫療指示(AD),最終實現病人的醫療自己決定。因此AD上所展現的本人意願,應該獲得尊重。

楊委員指出,如果涉及的是第五款,此時不只需要兩個專科醫師一起確認他的疾病,還要有安寧團隊加入,這個安寧團隊裡面必須包含精神科醫師、疼痛科醫師。所以除了他本科的兩位專科醫師之外,還要再加上安寧團隊的宗教師、心理師、社工師,以及精神科醫師和疼痛科醫師,大家一起來幫助這個病人,一起去溝通、理解這個病人的疾病是不是符合第十三條那五款的規定。王教授也認同此程序應足夠嚴謹。

蔡主委也提出類似觀念,認為尊重自主是現代醫學倫理的核心價值,病人可以基於個人價值、信仰、喜好,選擇或拒絕醫師所建議的治療方法,醫師有相對的義務要尊重病人。當第三人認為尊重自主會造成傷害和不利益時,其實我們要想想「什麼是最大利益」和到底是「誰的利益」?很顯然的,這些問題還是要回歸當事人的價值和判斷,所以你們應該尊重病人,看看病人要的是什麼。

簡評

聽完整場公聽會後,小編覺得其實大多數人都十分贊同病人自主權利法的理念,只是有些學者認為應透過程序規定取代草案的實體規定,簡言之,法案不應直接規定哪些情況可以善終,而是應規定一套程序來判斷那些情況存有善終的需要。另外,我們究竟應該貫徹病人意願到何種程度?貫徹的過程是否需要第三人介入監督?則取決於我們對於「病人自主意願」的堅持程度,以及對於醫師的信任程度。小編衷心希望本法案可以早日通過,以造福眾多病友不再受肉體病痛折磨,依自己意願安詳而終。本文以楊董事一段發人省思的發言作結:

「即便我們通過本法,還是有一段很漫長的路要走,這條路陳榮基老師已經走了二十幾年,即便我們有這個法要求人家訂,還是有很多人不訂。對於不訂的人要怎麼辦?他就跟現狀一樣,我們現在要尊重這一群生命的鬥士、這群泡泡龍、罕病患者,像玉欣委員這樣的人是很辛苦的,他們力求尊嚴地活著,他們是生命的鬥士,所以會想到這些,但我們是健康的人,我們都把死當成很遙遠,可是有些人很認真的想,也寫了,但為什麼還是不能得到尊重?」

小編認為,尊重病人的預立醫療指示,相信他們都是願意為自己的決定負責,也認同他們為自己的安排,不僅是這個法案的課題,也是當我們生命遇到如此難題時所應一起學習的課題。

  1. 了解更多或支持病人自主權利法:http://www.patientsd.com/
  2. 圖文不符懶人包:http://www.thenewslens.com/post/231542/
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