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葉明叡、廖偉翔|全球衛生與沒有人權的人

作者:葉明叡/Emory University健康政策與管理研究所;廖偉翔/Boston University健康服務研究所

近日我們與朋友寫了篇社論刊在《美國公共衛生期刊》(American Journal of Public Health),主要目的在探討,當健康人權保障在事實上(de facto)與法理上(de jure)有所落差時,對全球衛生的追求會造成什麼負面影響 [1]。在本文中,我們摘要該篇社論重點,並延伸一些原限於篇幅尚未觸及的討論。

健康人權與保障機制

健康人權,是一種個人或群體能向其他所有人主張的權利。先不管它的來源是什麼,總之,依照大部分國家簽訂的人權公約,例如《經濟、社會、文化權利國際公約》,以及世界衛生組織(WHO)的一系列宣言、文件,人們似乎擁有這種權利,並能據以向所在地政府主張健康人權的保障。這些國際法律以及政治文書,就是某種建立人權保障機制的方式,最終經過層層的政策和監督,落實到各國家、各社會,乃至於到每個人。我們說,這是一種法理上(de jure)的人權保障。

那具體健康人權有什麼內容呢?對WHO而言,健康人權其中一個重要面向,就是全民健康覆蓋(universal health coverage, UHC)[2]。極度簡化來說,台灣的全民健保所提供的服務給付,就是一種UHC的實現;透過法律和政策,健保強制所有人一起來付保費分攤醫療財務風險,然後給付服務以滿足所有人的醫療需要。所以儘管台灣被WHO以及其他主要國際組織排除於國際社會之外,已落實UHC的台灣,可說是已大致達成國內健康權的保護。法理上的保障,透過健保政策的實施,成為事實上(de facto)的人權保障。

看到這裡,讀者或許想像:哇~那台灣早有了運作穩定的健保 [3],立法院又已經在2009年把《經社文公約》變成國內法了(即《公民與政治權利國際公約及經濟社會文化權利國際公約施行法》,一般簡稱為兩公約施行法),那麼台灣人的健康人權肯定算是受到完整的保障囉?……硬要這樣講我們也不能說錯啦,但可能換成另個講法比較精確:台灣的健康人權,在「事實上」可能已經受到保障了,但在國際層次的法理上卻沒有。

這就是我們在社論中主張的:居住在某些「被部分承認的國家和爭議領土」內的人們,在事實上與法理上的健康權保護之間存在著落差。

事實與法理保障的落差

以台灣來說,儘管有相關政策(例如健保)、人權法律,以及各種監督機制,這些成就僅是事實上的健康權保障;在國際層次,台灣人民仍缺乏法理上的健康權保障,原因很簡單:台灣被大多數聯合國及所屬機構所排除。

在這些機構中,中華人民共和國通常宣稱「中國」本身的參與,就代表了台灣居民的利益。然而,不論中國如何進行政治宣稱,台灣在實質上的健康人權保障,是由國內法化的人權公約,以及各種健康政策所實現。在這邊,政治上的權威並不來自中國政府,而是台灣領土上的政府、台灣民意代表組成的立法機構,以及最抽象而言,台灣的人民主權。

事實上有了健康人權的保障,在法理上卻無地位,其實這也不是什麼新鮮事,在各個領域都受到全球社會排擠的台灣人應該早已習慣了。但我們在此想特別強調的是,這種保障的不一致,會對全球衛生帶來兩個重大的挑戰。

保障落差對全球衛生的危害

第一個挑戰是「人民在國家內部的無助」。近年在全球興起的民粹主義,對事實上的健康人權保護可能造成明顯威脅。舉例而言,在歐洲與美國,許多右翼民粹主義者擁護「國家優先」政策,主張當資源有限的時候,應該優先滿足本國人民的健康與福利需要,而排除經濟移民、難民或其他非我族類者。這類主張與健康人權直接衝突,因為人權保障應該是不分身分、普世通用的倫理要求。

在這種情況下,若政府缺乏國際法理上的外部監督機制,沒有外部力量的牽制,結果可能是危害到事實上的健康權保障,使其退化。或是更直接地,不是由民粹主張,而是由非民主政府直接發動的,對特定族群的排除甚至清洗,如此不用說是事實上的健康人權保障衰退,就連基本人權保障也可能蕩然無存。

第二種挑戰則會出現在「國家對國家之間的關係」之間。當國際組織退守時,所形成的權力真空。如此將造成弱小國家的人民和政府缺乏國際管道,能發聲揭露他們健康權所遭受到的侵犯,並將政府對健康人權保障的推託公諸於世;也無法透過國際管道對其政府監督、施壓,要求政府改善其作為。

當然,國際組織絕非萬能,更多時候國際組織也只是更大的政治博弈場域,想辦法在現實主義的國際政治當中,組織本身能撈就撈、參與組織的各會員國也是能撈就撈。若是說有什麼基於理念的譴責或制裁,時常也只是基於自身國家的利益,而對其他會員國做出譴責;台灣與其他部分獲承認的國家與人民,只能在這之中,夾縫求生。

舉例來說,2003年SARS大流行期間,台灣因為被排拒於國際組織之外,減少了防疫情報溝通與技術交流的機會,時任中國常駐聯合國日內瓦辦事處代表沙祖康一句「誰理你們!」歷久猶新,台灣人民若要發聲,卻要透過這樣的政府代表,更遑論任何有意義的監督。

「有健保沒人權」vs.「有人權沒健保」,你要選哪個?

講的好像能選一樣。「有健保沒人權」是台灣的現實,在世界舞台、全球衛生上,台灣人就是沒被當人看。我們有國際友人、經濟與軍事盟友、國際同情者,但迫於許多來自中國政治壓力和各國的自身算計,我們就是沒被當成一個人來尊重。因為各種努力、機運,台灣現在的實質健康人權保障程度,不敢說是世界最頂級,至少也是中上水準了,與一些「有人權沒健保」的(恐怕同樣也是弱小)人民相比,台灣也真的是不弱也不小。

然而面對國際政治的現實,我們又能做什麼?作為沒有人權的人,我們所有的最佳選項,或許是更加強調那些全球衛生領導者所倡議的巨大、美善的理念,諸如健康人權、UHC、所有人的健康(Health for All),並且更加貫徹地實踐,以「照亮帝國的荒蕪與偽善」[4]。

在當前民粹主義與獨裁政治興起的年代,最起碼水準的健康人權保障更為重要。由於事實上與法理上對健康權保障的落差,全球衛生面臨日漸增加的威脅。任何對於我們處理健康平等與健康人權保障的改革,首先必須要處理這種落差,並且給予居住於部分獲承認之國家與爭議領土的居民發聲的機會。

另一方面,作為弱小國家中相對比較有力量的台灣,更應該在健康人權保障上不斷反省、不斷完善。實務而言,這可作為與全球社會其他人民合作的途徑;而理念而言,則可作為人類普世進步價值意志的展現。


[1] M-J Yeh, W-H Liao, R Serrano. 2019. Protecting Universal Health Coverage in Non–United Nations Member States: Lessons From Taiwan. American Journal of Public Health 109(8): 1101-1102.

[2] WHO. 2014. Making Fair Choices on the Path to Universal Health Coverage: Final report of the WHO Consultative Group on Equity and Universal Health Coverage. Geneva: WHO. Available at: https://www.who.int/choice/documents/making_fair_choices/en/.

[3] 呃,當然,健保也是有很多問題,超級多,世界上只有一種政策會沒有問題,就是極權國家領袖所推行的那種,但這邊暫時不討論。

[4] 吳叡人,2016。受困的思想:臺灣重返世界。新北市:衛城。頁71。

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