李柏翰|英格蘭NHS補助案:愛滋可能「預防即治療」嗎?

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圖片來源:Dominic Alves

在今年的世界愛滋日前夕,世界衛生組織發布了一項《關於愛滋病毒自行檢測新指南》(Guidelines on HIV self-testing and partner notification),以改善愛滋病毒診斷的可觸及和可利用的廣度與深度。事實上,世界上目前有超過1800萬名感染者正在接受藥物治療,但也估計約有相當數量的感染者仍無法獲得治療,其中大多數人根本不知道自己受到感染。

之前我曾在《礙知與愛滋的無間道》一文中討論過,愛滋汙名或歧視可能造成許多人不敢接受檢測,遑論接受治療。世界各地的情況實在差很多,有的國家連檢測都很難普及,有的國家還陷入愛滋與「壞性」的道德困境,有的國家是技術遠遠超前民智,有的則已經在熱烈討論「預防性」的治療手段了。

姑且先不談更深遠(卻深刻)健康不平等或歧視的問題。今天這篇文章主要是想藉由11月10 日上午英國高等法院(英格蘭及威爾斯)針對「NHS委託服務理事會-英格蘭」上訴案的宣判結果,來介紹一項新興起的醫療介入方式──PrEP──及其可能涉及的法律爭議。

該案原本是由英國的國家愛滋病信託基金會(National AIDS Trust)控告NHS委託服務理事會-英格蘭(NHS Commissioning Board,NHS England),認為後者依2006年的《國家健康服務法》(NHS Act 2006)應提供「暴露前預防性投藥」(PrEP)之類的醫療服務。但英格蘭國家健康服務局(National Health Service,下稱NHS)認為它依該法,「沒有法律權限」要求地方醫療服務中心提供相關服務。

NHS補助案的快速小簡介

英格蘭行政法院日前於8月2日作出行政判決,打臉NHS,因此NHS上訴,最後高等法院維持原判決。本案,事出NHS原本已於今年5月決定「將不考慮作出資助PrEP措施的建議」,而NHS的理由是,地方政府本身有「預防」愛滋病毒傳染的法律責任,而NHS依法,只有「治療」感染者的責任。換句話說,PrEP措施是一種公共衛生的干預手段,因此不在NHS相關法律的授權範圍中。

然而,在英格蘭暨威爾斯的地方政府協會(Local Government Association)支持下,國家愛滋病信託基金會的主張是:2006年的《國家健康服務法》並未設定任何法律限制,不讓NHS資助PrEP療法;且NHS不可以用「法律未授權」的理由,不考慮委託提供(針對愛滋防治的)新藥。

日前NHS敗訴後,再向高等法院上訴,高院三名法官合議「駁回上訴」,認為NHS「依法,可以」資助在實證上相當有效的PrEP等愛滋防治手段,同時也表示NHS「有義務」完善考量委託(commissioning)這個介入措施。此外,上訴法院也特別指出,NHS內部應該要透過內部的機制,以解決其與地方政府之間的爭議。

不過到底什麼是PrEP呢?

PrEP是「暴露前預防性投藥」(Pre-Exposure Prophylaxis)的縮寫,指利用處方藥物對未感染HIV病毒的人群,進行愛滋感染預防的手段。這種療法,須先確定投藥者並未感染HIV(因為只服用Truvada是不足以完成治療的),此預防措施是針對對病毒呈現陰性反應被認為具有被感染高風險的人,而投藥者一旦開始吃藥,應每天都規律服用,才有機會大幅降低(並非絕對防止)HIV病毒的感染機率。

目前在英國,被NHS認可的處方藥是「舒發泰」(Truvada),是一種抗反轉錄病毒的藥物(anti-retroviral drug),也就是指,這種藥物能夠有效抑制HIV病毒複製。事實上,Truvada是個複方藥:一顆藥丸,包括tenofovir和emtricitabine兩種成分,副作用包括頭痛、腸胃不適與食欲不振、疲倦及體重減輕。

目前針對愛滋感染,除了傳統上的雞尾酒療法,尚包括「以預防手段介入感染」的兩種方案;除了PrEP之外,另一種叫作「暴露後預防性投藥」(post-exposure prophylaxis,PEP),則是針對「發生有風險的性行為之後」,在72小時之內服用28天的抗病毒藥物,以渡過(假如)病毒存在於體內而可能複製,進而造成感染的時間。這兩種「預防性投藥」的目的,都是希望讓人體內擁有相當藥物濃度,以降低感染風險。

由於PrEP在實證上被認為將可能成為打擊愛滋的「遊戲改變者」,因此在各國,都有許多倡議者,希望PrEP能納入醫療保險的範圍,或希望政府能提供PrEP的醫療補助(畢竟Truvada的費用還是蠻高的),而英國這個案子就是在這個時代背景中發生的。若NHS補助PrEP,預估每年將投入一千至兩千英鎊,但許多實證研究顯示PrEP能至少減少「高危險群體」九成以上的感染風險。

這個法律判決被認為將具有更廣泛的重要性,除了關於愛滋防治外,也將可能影響其他類似的健康干預手段,包括聽覺神經不足或缺失的兒童聽力障礙、下肢損失的假肢、治療2至5歲兒童遺傳性囊腫纖維症(cystic fibrosis)的藥物。目前,有九項新的醫療服務(及藥物)被NHS暫時hold著,就等著看法院的判決結果。

姑且不論「暴露前預防性投藥」對社會與公共衛生的意義,及其對投藥者生活可能造成的影響,本文將稍微介紹一下行政法院針對該案的討論和判決。

英國法令究竟怎麼規定?

最近的一項英國研究發現,PrEP可以至少減少86%的感染風險,然而在2015年12月,全英格蘭及威爾斯地區進行公聽會等諮詢程序後,NHS竟然在2016年3月發布一份新聞稿,認為NHS沒有「委託提供HIV預防的藥物」的法律權限,因而沒有支付該藥物的法律責任。

反之,NHS認為這應該是各地方政府的責任。這個決定引發各界嘩然,因為地方政府根本撥不出PrEP治療法中專利藥的預算,因此如果是地方政府的責任,在英格蘭及威爾斯地區將不可能有機會提供該項服務。

因此國家愛滋病信託基金會(NAT)決定狀告行政法院。在法院的時候,NHS仍堅持它的主張,但高等法院採取了相關法規的「目的性解釋」,進而否定了這個說法。所以我們可能需要來看看NHS涉及的法規講了什麼?

法規怎麼說?

《2006年NHS法》(NHS Act 2006)第1條第1項條規定,國家衛生大臣(Secretary of State for Health)的一般義務,包括:持續在英國推廣全面的保健服務,以確保改善「(a)英格蘭人民的身心健康,及(b)預防、診斷並治療身體與精神疾病」。

後來重整NHS法案與組織的《2012年健康及社會照護法》(Health and Social Care Act 2012)制訂後,在第9條第1H項第2款中,規定了NHS應與國家衛生大臣一同履行上述義務,除非「依法是專屬衛生大臣或地方政府的公共衛生職能」。

事實上,《2012年健康及社會照護法》也賦予了地方政府很大的公共衛生職能與權限,如「根據當地需求,採取能提升當地人健康的適當措施」,包括「為了預防、診斷並治療疾病,提供相關服務或設備」(第12條第2B項第3款第c目)。

因此,NHS認為所謂的「公共衛生職能」應該是指「大眾或某群體的健康」而不是特定的個人。也就是說,像PrEP這種預防性治療方式,就是一種公共衛生的典範,它是針對特定的高感染風險的群體。因此,NHS對此,沒有義務也沒有權限過問。

判決怎麼說?

法官表示,《2012年健康及社會照護法》裡第9條第1H項第2款那個「除非」(即公共衛生職能)的文義很含糊,只能採取「目的性解釋」,而這個解釋方法應假設立法者不希望「解釋結果與法律目的不合」或「沒有意義,甚至不合邏輯」。

根據母法《2006年NHS法》,地方政府的公共衛生職能幾乎包辦「任何可能想像得到的行動和任務,只要跟提供健康服務有關」。因此,該項例外如果照NHS的解釋方式,根本包山包海,但這根本是不合邏輯的主張,否則NHS將完全不能委託各種預防醫學(preventive medicine)措施的提供。

然而,根據上述兩部法規,裡面到處充斥著NHS關於「預防勝於治療」的任務與角色,所以怎麼可能這樣解釋。事實上,法律也要求,NHS應盡所有努力,以實現《NHS組織章程》(NHS Constitution)裡的各個目標,包括原則一就提及的「預防身體與精神疾病」。

因此法官認為,那個例外條款並非為了限縮NHS的服務範圍,而只是在澄清:當涉及公共衛生(而非個人醫療)需求時,NHS與衛生大臣或地方政府共負相關職責(concurrent responsibility)。這樣的解釋,也才不會導致醫療服務提供政策的碎裂,而忽略各地資源分配不均的問題。

其他的主張?

NHS還有另一個主張,那就是它認為,依《2012年NHS委託服務理事會暨臨床委託小組(責任及議事規則)條例》(NHS Commissioning Board and Clinical Commissioning Groups (Responsibilities and Standing Rules) Regulations 2012),關於愛滋病的醫療服務,僅及於「治療」而不包括「預防」。

NHS的依據是關於罕見狀況的服務列表(SCHEDULE 4: Services for rare and very rare conditions)第17點「愛滋病毒感染患者的成人專科服務」(Adult specialist services for patients infected with HIV)。它認為,根據「感染」用語的意思,只要提供治療,而不包括預防的服務。

可是法官覺得這個解釋很瞎(好啦,很瞎是作者說的),不過判決拒絕了這個解釋,有四個原因。其一,《條例》根本沒定義什麼是「成人專科服務」。但依第2條的規定,「保健服務」指「由提供治療組成」的服務,而「治療」包括「預防、檢查和診斷」等服務

圖片來源:HIV Plus Magazine
圖片來源:HIV Plus Magazine

其二,這種更廣義的解釋(即包括預防),也才符合上述對《2006年NHS法》的全面性解讀,畢竟2012年的《條例》的母法還是《2006年NHS法》,因此對NHS的義務皆應採取寛鬆的解釋方式。

其三,如果一開始國家衛生大臣就有意排除關於愛滋病治療的「預防」措施,那當初制訂《條例》時,就會明確這麼做了,而且也不難做到,可是衛生大臣並沒有這麼做(好像饒口令喔~)。換句話說,有更多法例證明,若要排除一項服務,是會明示,而非暗示為之

結論

事實上,依上述所有法規的解釋,都已足以認定NHS有權力委託PrEP的干預手段,但法官最後又補了一槍:就算法律只允許「愛滋病治療」的服務好了,NHS還是有權限為之。

因為NHS早已經支援PEP(暴露後預防性投藥)好幾年了,但事實上,醫生通常對於建議用藥的評估並非來自「確實感染」的事實,而只是一種風險評估。因此,若是嚴格定義「感染」的話,那PEP也根本不應該被授權。

兩相比較下,PrEP(暴露前預防性投藥)與PEP實在沒有太大差別,而都不只是一種「狹義上的預防性措施」,而已經符合2012年《條例》所謂的「治療」手段,亦包涵其他相關法規的立法目的。

這個案子,聽起來對台灣來說似乎還很遙遠:目前在台灣,關於PEP所有療程,包含所使用的藥物與檢查費用,都還是必須自費。至於PrEP則還在試行階段,有個從2016年11月15日到明(2017)年8月31日的先驅計畫,限額補助台北榮總、衛福部桃園醫院、成大醫院、高雄榮總、高醫五間醫院。

如果對這兩種愛滋感染干預手段有疑問的,可以先看看衛福部疾管署的《暴露愛滋病毒「後」預防性投藥Q&A》和《暴露愛滋病毒「前」預防性投藥暨PrEP前驅計畫Q&A》。有興趣深入的讀者,也可以先看看台灣愛滋病學會出版的《臺灣暴露前口服預防性投藥使用指引》。

不過,醫療預算在台灣一直都是深水區,對於「疾病」的差別待遇也時有所聞,與道德、不道德總是牽扯不清。此外,亦有許多人對PrEP的實施存有疑慮,包括文化上(沒生病幹嘛吃藥?)、健康上的(不會有副作用嗎?)想像。

這個現象,更深遠來看,其實也反映出台灣社會對「醫療」的公共討論都還太被動消極。很多時候,大都只想閃開「讓專業的來」──不管丟給醫療專業人員或權利倡議團體──但最後又往往用恐懼的總和對抗專業,導致政府動輒得咎、效率不彰,或許大家可以從關心各項時事開始,畢竟健康政策與每個人的生活習習相關與人人有關。

參考資料

完整判決:National AIDS Trust v. National Health Service Commissioning Board (NHS England) [2016] EWHC 2005 (Admin) (Local Government Association intervening)

Paul Reynolds, ‘Is it within the remit of the NHS to commission and pay for preventative HIV drugs?’, UK Human Rights Blog, 2016/08/15

事前預防性投藥(PrEP),關懷愛滋

什麼是預防性投藥?,Age of Queer,2015/10/30

* 封面圖片來源:IBTimes UK(2016年國際愛滋大會)

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李 柏翰 Written by:

A learner of international law, human rights, social movement, global health, and queer studies:現於英國薩塞克斯大學(University of Sussex)從事孤冷的菸酒生涯,閱讀是一種創造,寫作是一種想像。