葉明叡|攏係為著你健康!從紐約汽水管制令看健康促進政策

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大家都知道「肥胖」會造成慢性疾病、降低生活品質、減短壽命,而缺少運動以及不良的飲食行為則是肥胖的主因。

但在現代生活中,我們也可深刻體會,生活中的許多習慣難以改變,環境也使得我們的選擇相當有限,例如,因為學業工作做功德忙碌、居住條件限制(租屋處沒有廚房),只好常常在外面隨便買吃的解決一餐,即使偶而擠出空檔時間,住處周圍擁擠的環境,也缺少合適的運動空間,在都會地區尤為明顯;而台灣著名的美食文化、手搖杯文化,也不斷勾引我們去嘗試更精緻(通常也更高油糖鹽)的食物,並將這份追求視為相當正面的事情。面對這些挑戰,當代健康政策能夠如何因應?

健康行為政策的類型

極度概括的區分,可將嘗試使人們採取較健康行為的政策分為「促進型」與「管制型」兩大類。

促進型的政策,可能包括透過健康教育提升人們的健康知能(health literacy),知道營養均衡的飲食是什麼、哪些食品又對健康有什麼不良影響,期待人們透過知識取得而改變行為。

但當這類介入都緩不濟急,或淪於道德勸說而成效不彰時,公衛倡議者就想到透過「管制型」的介入來改變人類行為了。

不過「管制型」政策通常包括對人類生活、特別是選擇空間的強制介入,常被人所詬病的「家父長」態度,也就是「我們認為某件事對你較好,儘管你不同意,但為了你好,我們就要強迫你接受這件事情」。

本文目的就是要介紹近年一個頗負盛名的案例──前紐約市長Bloomberg透過紐約市健康委員會(The New York Board of Health)在2012年提出對碳酸飲料的銷售型態管制政策,全名為Sugary Drinks Portion Cap Rule,俗稱「汽水禁令」(Soda Ban)。1討論本案例後,我們再進一步討論台灣的相關政策。

紐約市的汽水管制令

在這次的政策提案之前還有個前情,早一點在2008年時,參考菸捐的構想,紐約市也提出過對碳酸飲料和濃縮果汁加徵售價18%「肥胖捐」(obesity tax)的提案,此提案遭到激烈反對,當時民調顯示有六成民眾反對,最後不了了之。

2012年紐約市捲土重來,這次的政策點子很簡單,既然含有高糖份的碳酸飲料是造成肥胖的主因,加稅又不可以,那我們就來限制銷售方式好了,規定所有零售商家,包括餐廳、便利商店、速食店、電影院、體育場等,皆不可販售「大包裝」瓶裝碳酸飲料,這樣消費者就不會在無意中買了太多汽水,自然也就會減少實際的飲用量了。根據當時定義,「大包裝」是指16 oz(約473 cc)以上。

支持者立場

此一方案自然引起正反兩方激烈論戰。支持者認為基於健康理由,對飲料銷售型態進行管制相當合理,以下歸納幾類理由。

  1. 就像是對菸品一樣,如果我們都可接受限制一包菸不能包含超過一定支數的香菸,那限制一瓶汽水不能超過多少容量也是一樣道理。以造成的健康危害而言,菸的尼古丁就汽水的糖相仿。
  2. 這個管制也沒有真正限縮人們能夠選擇的飲料,你平常還是一樣可以買到汽水,如果你真的很想要買大包裝汽水可以去有賣的地方買,不要在零售商店買就好。因此,這個管制只是一種「政策誘導」(nudge,或譯為推力),並不是真正的限制,故尚可接受。
  3. 這其實是一種社會正義的要求,因為根據研究,在紐約市,肥胖的受害者多是黑人、拉丁裔、窮人以及青少年,他們的健康受到危害甚鉅,還有附帶遭受汙名化的問題。相對的,從這些危害中獲利的則是碳酸飲料工業,因此,我們應該矯正這個不義的情形。
  4. 雖然有人批評新政策不知道是否真的有效(因為這是個創新的政策,從未有地方實施過,自然也沒有研究評估過其效果),但我們不需要等到有完美證據來知道到底有無效果,只要經過專家的最佳估計,認為可能有效就應該來嘗試看看。

反對者立場

  1. 與支持者選稱的正義相反,新政策反而相當不正義,因為新政策針對的零售商,通常是小本經營的自營小店,他們的經營者也常是拉丁裔或韓裔美國人,管制會使他們收入減少,經營更困難,反而那些連鎖大企業卻不會受到什麼影響,紐約市此舉形同是「打擊小商家、讓利大財團」,是「殺死美國夢」。
  2. 基於健康理由而對市場和消費行為進行的介入,應該以教育、提供資訊和提升消費者知情選擇能力為主,不應直接限制消費者的選擇,否則「大政府指示小市民應該怎麼做」對消費者權利是很大的戕害。傳統上,消費者權利是美國價值的重要核心之一,因此新政策顯然非常之家父長,通不過消費者權利這關。
  3. 問題不是在於肥胖和健康危害,而在於由紐約市健康委員會提出此政策逾越其合法權威範疇,違反民主政府原則,民主應保障由消費者選擇和民主參與社會生活所構成的基本權利,紐約市健康委員會此舉相當專斷。

Soft drink size limit protest sign placed on a delivery truck by New York’s Pepsi bottler

圖片來源:CC BY-SA 2.0 The Eyes Of New York@flickr February 6, 2013

結局

2012年十月,反對者將此案告到紐約州最高法院,被告為紐約市健康委員會。2013年三月,一審判決健康委員會敗訴,理由是法官認為健康委員會自我宣稱的任務和權威確實有問題,若開啟實施汽水管制令的先例,將會形成「行政利維坦」(administrative Leviathan)2使健康委員會的管轄權過度擴張,徹底違反權力分立原則。

此外,雖然紐約市主張肥胖已經是相當於「流行病」的嚴重程度,但汽水管制令又僅將管制標的限制在碳酸飲料,那為什麼其他含糖飲料和酒精飲料不加以限制?為什麼又只對零售商限制,不對所有銷售單位限制?法官認為此禁令「專斷又任意」。

2013年七月,健康委員會上訴失敗,法院仍然認為健康委員會「逾越其法定授權範圍」,違反權力分立原則。2014年六月,終局裁判確定,法院指出「健康委員會試圖造法,因此侵犯紐約市議會的立法權限」,健康委員會敗訴。歷經兩年,紐約市汽水管制令政策提案至此完全結束。

誰的健康?誰的選擇?

從法院判決的理由看來,汽水管制令失敗的主因是法院傾向採認反對者的主張,認為提案者健康委員會不適格,但也可發現,這是個程序或資格的理由,其實法院並沒有真正處理國家權力對於健康行為的管制介入的合法權限問題。如果今天是由立法單位「紐約市議會」提出一個新法案,同樣主張實施汽水管制令,那麼法院這個判決理路就完全不適用。

最終,我們還是要真正面對,家父長主義式的立法管制和人民基本權利(例如美國人念茲在茲的消費者權利)之間的抗衡。這在台灣是個重要的問題,因為在醫療衛生領域,很多政策方案都是透過行政單位或進步公民團體提出法律草案,然後透過立法院的審議,最後通過制定新法律或法律修正案。

以食品營養管制而言,衛生福利部國民健康署醞釀「國民營養及健康飲食促進法(草案)」多年,其中就有「主管機關應獎勵各公、私立機關(構),建構職場健康飲食環境,避免採購或供應有礙健康之食品」之相關條文。更早期的版本,也有類似「垃圾食物捐」的提案;近期對於《學校衛生法》的修正提案,也加大校園福利社販售飲料食品的管制密度。

這些提案,雖然與紐約汽水管制方法不同,範圍較限縮,但管制密度似乎又比紐約市只限銷售容量(但不限商品種類)來得強。況且,對公衛倡議者而言,管制型政策幾乎是無成本改變人類行為的最快途徑

為了公眾的健康(較低的肥胖率、慢性病盛行率以及醫療支出),在日常生活中這裡那裡動動手腳,半誘勸半強迫人們「選擇」較健康的行為實在無可厚非,就像對於菸品和酒精飲料的管制,對含糖飲料和垃圾食物加以管制。

更棒的是,法律也是影響、形塑社會規範的主要手段之一,一旦健康飲食成為風行的主流價值,或許高糖油鹽食品、含糖飲料就會像香菸一樣被掃進歷史的塵埃之中了。

當然,任何政策不會是無成本的,雖然不用真正花錢去做徒勞無功的社會結構改變、去提供更完善教育與消費者資訊,執行管制型政策也需要公務人力,否則立法從嚴執法從寬只會有反效果以及其他非預期效果;管制型政策也可能有隱藏成本

如紐約市案例中反對者批評的,「今日紐約市可以管制汽水,明日紐約市就會來指導人們如何過生活了」,這種非常反蘇維埃式的宣傳口號,最容易勾起人們心中對於威權的戒慎恐懼──但這恐懼並非毫無根據,「專斷又任意」是汽水管制令失敗的理由之一。

這正顯示,家父長式的管制政策,需要提案者加倍強化其論述合理性和管制的周延性、一致性。

結論

我們可以看看紐約市汽水管制令的正反兩方理由,再回頭思索,如果是我們自己,當我倡議或反對一個「以健康之名」的管制型政策時,我自己的理由是什麼,我又如何為自己的立場辯護。

有效民主溝通的最起碼要件,當然是各方都對於既存科學事實抱持肯定態度(例如,肥胖造成慢性病應該是個不爭的事實),但科學事實本身無法幫助我們做出合理判斷,這判斷須透過審視我們的內在價值,以及彼此之間的論辯說服而產生。

註:本文亦同時刊載於《公醫時代》部落格

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  1. 案例內容摘要自Bateman-House A, Bayer R, Colgrove J, Fairchild AL, McMahon CE. Free to Consume? Anti-Paternalism and the Politics of New York City’s Soda Cap Saga. Public Health Ethics 2018;11(1):45-53。
  2. 利維坦原意為巨大怪物,是政治哲學家霍布斯借用自舊約聖經中的用語,他用以描述人民透過社會契約集結在一起形成的主權體,就像一隻巨怪,由主權者掌控自己的行動,這就是國家/政治共同體。利維坦除了自己,沒有更高的權威可以限制或控制他的行動,因此,利維坦後常引申為不受控制的巨大力量,此處法官所說行政利維坦即為此意,

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