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Written by 12:27 專題, 醫療暴力, 法案白話文

面對醫療暴力,亂世用重典就夠了嗎?|王鼎棫

近年臺灣醫療暴力事件屢見不鮮──尤其肺炎疫情之下,醫護人員壓力破表,民眾需求變多,我們更能在媒體版面上可見到異常氣憤的民眾,以及委屈落淚、忿恨難平的護理師與醫師、尷尬萬分的醫院主管、宣稱震怒的官員等拼湊起來的畫面。

同時,在各大醫療團體的社群媒體上,也常見醫界或支持人士紛紛留言:醫療環境這麼惡化,醫療暴力頻傳,樂見檢警公權力介入,和醫院一起維護醫療正義及病人安全。

為了防止這樣的危害繼續發生,立法院曾在 2014 年 1 月 14 日,快速三讀修正《醫療法》第 24 條規定,納入「檢警應介入排除、追訴妨礙醫療業務行為」的要求,更在第 106 條加入有關「毀損醫療機構設備」、「妨害醫事人員執行醫療業務」的刑責。

於是,對於醫療暴力的處置,就在倡議團體聲嘶力竭的遊說中,以嚴刑峻法的方式華麗登場。這樣的舉動固然取得了具體修法成果,但之後的案件數量並沒有因調整處罰而大幅停歇。所以我們不禁要問:面對醫療暴力,亂世用重典就夠了嗎?

體檢第一步:刑事處罰的修法是否虛晃一招?

總體來說,我國在思考如何防治醫療暴力的時候,腦海經常直覺性地冒出「刑罰」,偏重在事件當下的單次處理,比較少著重由醫事機構與公權力攜手,共同計劃事前「風險管理」的可能性。

這是因為,許多醫界與支持人士都認為:若明確修正醫療暴力的刑責,可以鼓勵醫院不再息事寧人,勇於報警處理,不再輕易姑息(請對照本站其他文〈醫護現場的恐懼:台灣「醫療暴力」為何發生?如何解套?〉,內有描述醫護人員的心聲),更能遏阻醫療暴力的發生。但實際操作起來,可能並沒有那麼美好。

除了嚇阻效果不彰(數據可參本站其他文〈醫病關係惡化或改善?統計數據下「醫療暴力」的現狀〉),學者鄭逸哲更指出:前述《醫療法》規定的修正,對醫事人員所提供的保護,可能還不及既有的刑法規定;「修法」非但啥也沒修,甚至還比本來更「難用」。

首先,《醫療法》的適用範圍,可能比刑法類似規範的適用範圍還要狹隘。比方說,《醫療法》規定不可以在「醫事人員『執行醫療業務』時」,施加「強暴、脅迫,足以妨害醫事人員執行醫療業務」的行為。然而,在此規範下,如果護士甲在午休期間,突然被病患乙的家屬丙,扯著頭髮,硬拉他去照顧乙,這時便會因為甲還在「休息時間」,並沒有在「執行醫療業務」,也就可能沒有適用前述醫療法規定的餘地。

反觀,《刑法》有關「強制罪」的規定是:「以強暴、脅迫使人行無義務之事或妨害人行使權利」,不管被害人是否為「醫事人員」,不管被害當下是否在「執行醫療業務」,更不用管暴力是否達到「足以妨害醫事人員執行醫療業務」的程度,只要對他人做出「強暴、脅迫」的行為就算犯罪了(就算沒成功,也還是有「強制未遂罪」的餘地)。

其次,《醫療法》雖然規定不可以「毀損醫療機構內,有關保護生命的設備,讓他人生命、身體或健康產生危害」,但這樣的處罰門檻似乎高了點,因為在個案審酌上,仍然必須達到「讓他人生命、身體或健康產生危險」的程度。所以像是某急診室裡有五台生理監視器,有兩台正在使用中,此時某家屬若以暴力毀損閒置三台中的一台,這樣就不一定能算是「讓他人之生命、身體或健康產生危險」的行為,縱然擾人也不見得可以用《醫療法》來處罰。

確實,世界各國在面對醫療暴力風險時,往往用刑罰作為主要的回應手段,尤其對醫事人員所為的肢體攻擊,更是相關法規的處罰重點。

但是,如果我們拋開對醫療暴力的忿恨,靜下來想想,就可以發現醫療暴力除了可用刑罰手段事後加以制裁外,其實更可針對潛在的暴力風險,做好事前的風險管理。

過度偏重事後追懲的處理態度,終究只能善後,如何蒐集現場數據,分析累積資料,發展預防方案,都值得進一步深思。

體檢第二步:預防是否勝於追懲?

也就是說,相較我國目前的刑事政策強調事後介入,提高行為的處罰與代價,更該同時思考如何如何運用行政管理來預防危害的發生。於是,不妨把醫療暴力當作是醫護人員的「職業災害」,並順勢分析那些潛在風險因子。

而風險因子——即種種暴力發生的時間、地點及樣態——《醫療法》規定:「醫療機構應採必要措施,以確保醫事人員執行醫療業務時之安全。」充分展現醫院在醫療暴力防治中的關鍵地位。

王宗倫在〈急診暴力法律觀〉中,分析醫院所能注意的地方,並指出負責單位應針對下述因素,反覆進行風險分析,主動預先調整現有程序:

「靜態因素,包括樓層規劃、警報系統、監視設備、公共照明、出入動線、等待空間,以及封閉房室等;動態因素則是包括員工及客戶數量、種類、特性,以及其他如交通狀況和天氣的影響人的因素。所以在醫院裡,24 小時開放的急診、缺乏安全警衛或監視設備的地方、獨立作業的空間、燈光昏暗的停車場、存放大量金錢的櫃檯、可以取得管制藥品的單位等,都常常被提出為醫療暴力的高危險區域。」

「至於所謂周邊社區分析,通常是指醫院所在當地的暴力犯罪種類及危害、社區既有暴力風險延伸至醫院的可能性,以及醫院收治的暴力受害者情形等。同時醫院員工應該對於會發生暴力事件高危險群,加以分辨並先做預防。一般認為高危險群包括:精神疾病病人、酒醉或藥物濫用病人、意識不清病人、與他人有糾紛或其他可能導致人身安全顧慮之病人、不理智且有非份要求之病人或家屬、攜帶危險物品之病人或家屬、語言恐嚇傾向或已發生,以及武力恐嚇傾向或已發生等。」

簡單來說,暴力事件雖然可能來自醫護不體貼或病人不理性(參前述醫護現場的恐懼:台灣「醫療暴力」為何發生?如何解套?),但正因如此,也就可以積極標示各項危險因子,例如患者是否使用酒精與藥物、過去暴力史與精神症狀如何、是否參與組織幫派活動?而過長的等待時間、擁擠或照明不足的醫院空間、短缺或落單的醫護或保安人力、民眾出入動線設計不良等,既然也是容易引發紛爭的因素,也就應即時管理如此現象,不該遲遲等待警察介入,重複上演緩不濟急的戲碼。

俗話說,萬事具備只欠東風,通報系統在風險防範中是不可或缺的,如果醫護人員遇事不敢或不便通報,那再好的預防機制也無法建立。一般而言,常見不想通報的原因有:習以為常,認為這是工作的一部份;通報窒礙難行,手續繁雜;不相信領導階層的回應,報上去了也沒用;擔心受到報復,萬一被施暴者知道了怎麼辦。

面對上述心聲,每件醫療暴力事件的通報,理論上都應被謹慎評估,並交由高階的醫療主管領銜回應,並透過合理平台讓「安全或執法人員、各相關工會代表、員工訓練部門代表、病人權益團體代表、法律顧問」共同商討,讓事件不流於高層的摸頭慰問。

但是,上述種種措施沒有不花錢的——不論是急診室與病房空間、動線規劃、設施配備、保全警衛人力、討論機制等,這些調整通通都需要成本。

如果沒有外力加持,上述調整很可能就被醫院以「共體時艱」的理由省略。因此,為使醫院勇於建立安全環境與暴力防治機制,法規裡不能只是單純提醒醫院該做的事,也許更該針對雇主逃避責任一事,給予明確且足夠的罰則。

體檢第三步:尊重專業的文化如何打造?

醫療暴力的深層原因,可從我國健保「俗擱大碗」說起。由於平日經常面對「服務態度不佳」等「客訴」,不少醫護人員認為台灣民眾已在「過度擴張的消費者文化」中無法自拔。

如同劉玠暘與賴其萬在〈台灣醫療暴力應對方案芻議〉所說:「於醫院執行第一線照護時之觀察,確實,把急診當成『得來速』的病人家屬所在多有,在病房把床頭對講機(求助鈴)當成飛機上的『服務鈴』者也時有所見。但叫民眾不要把『以病人為中心』當做『以客為尊』就能根本解決問題嗎?一般消費者去麥當勞也不會因為不滿意服務態度而毆打店員、在飛機上不滿意服務也不會打空服員,不是嗎?換個角度來講,難道『消費者』對醫療『服務』不滿意就可以打人嗎?」

但面對專業的醫療知識,並非常人所能通盤理解;事故發生的當下,醫病關係的代溝如何化解,如何讓病人在被充分照應的前提下,開始學習尊重專業,說不定法律制度能幫上點忙。

2018 年,行政院會通過衛福部擬定「醫療事故預防及爭議處理法」(以下簡稱醫預法)草案,便是為解決目前醫療爭議處理的困境,以改善醫病關係與提升醫療品質為目標,並以「醫療事故即時關懷」、「醫療爭議調解先行」、「事故預防提升品質」為原則。

從時間軸來看,第一階段的任務,是在發生醫療爭議事故後,應及時設立「醫療事故關懷小組」,指定專業人員或委由專業機構團體,儘速與病人說明、溝通並提供關懷,以緩和醫病緊張關係避免發生爭議。

第二階段任務則為爭議調解:除了為釐清爭議、消除爭議,當事人得向捐助法人申請醫事專業諮詢外,更可向地方主管機關所成立的醫療爭議調解會,申請調解(不分民、刑事醫療訴訟)。而調解結果須送法院核定,具有確定判決般的效果,能適度減少訴訟與社會成本。

第三階段為預防除錯:醫療機構應建立內部病人安全管理制度,形塑不會秋後算帳的病安通報系統;對於發生過的重大醫療事故,應主動進行根因分析、檢討改善,並通報主管機關。至於嚴重或反覆發生的醫療事故,則由中央主管機關成立外部專案調查小組,提出報告促成系統除錯、預防再發。

若能透過前述制度,化解醫病之間的代溝,所謂「尊重專業」的文化——像是「急診室等為救命特殊之公共場所」、「珍惜有限緊急醫療資源」——也許才能順利推廣。

從民眾的角度來看,在自己或親友生病的時候,雖然沒什麼機會想到「尊重專業與醫療流程」的概念,但唯有知情,也才能共同在未來理性思辯制度設計。而在法律制裁的嚇阻效果有限,預防機制也還在建立的路上,持續的文化宣導也許耗時費力,看看疫情下醫護人員疲憊卻還要擔心受怕的身影,或許才是解決問題的終極答案。

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