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Written by 10:21 書評, 話鹿讀冊

為什麼我要跟不認識的人,一起分攤全民健保?|話鹿讀冊

本文乃出自左岸文化《菜市場政治學:民主方舟

第四部意識形態與公共政策─公平、團結、參與:全民健保的改革與永續

全民健康保險(National Health Insurance, NHI)是什麼?是一份「俗擱大碗」的保單、是企業人事成本?是福利、是保險,還是兩者都是?是醫護過勞、醫療品質降低的萬惡根源?關於健保的種種,每個人在不同位置都有不同的觀點。

但難以否認,健保已經成為台灣今日的主要就醫和醫療服務模式。2015 年健保實施二十週年時,我們在《健康事務》(Health Affairs)期刊上發表一篇致編輯信,提要回應當時健保的關鍵問題:「保險負擔分配不公平」、「世代分配與連帶感」、以及「基層醫護發聲不足」。

五年過去,這些結構性問題依舊存在,當然,結構是如此巨大而穩固,五年光陰又算得上什麼?但改變不是沒有可能,任何時候都能開始,我們將在本文中討論這三個議題的發展,希望能夠作為思考和行動的參考資料。

基本定義:你說的健保是不是我說的健保?

在進入討論之前,我們還是先提出一個對於健保的定義作為討論的基本出發點。全民健康保險,是指某一群由「強制納保」所組成的「全民」,依照個人經濟能力的高低為負擔成本大小的依據而繳納保費,此為「量能負擔」,故台灣的全民健保是一種社會保險(social insurance)。

為什麼會需要設立這種強制的制度來分攤彼此的醫療財務需要呢?那是因為我們基於各種理由(例如,我不忍看到你因為得癌症而全家陷入貧窮的處境,或我認為得到基本醫療服務是人權的一環,等等),認為彼此之間在醫療上有互相幫助的義務,這種認知在學理上稱為「社會連帶」(social solidarity)。因此透過此制度,經濟能力好的人能夠幫助經濟能力差的人、健康的人能夠幫助不健康的人,而我們都有可能因為各種偶然機會或命運安排成為那經濟能力差的人或不健康的人,我們既幫助了彼此也幫助了自己。

以上所講的只是某種公共健康保險的典型,為了建立基本概念跟討論用,並不是什麼學術的原理原則,實務上的各國健保也有許許多多不同樣貌。整體來說,台灣的健保實施二十多年以來,確實已部分達成了制度原先所設計的目的,諸如提高就醫可近性(accessibility)、提升體系效率(efficiency)、社會互助的公平性(equity)和可接受的品質(quality),並且獲得高度的公眾滿意度。但在此同時,健保也面臨到許多無法從統計圖表中發現的脈絡性問題。

健保的問題一:保險負擔分配不公平

現在的健保保費分為兩大部分:「薪資保費」與「補充保費」。薪資保費是看個人的薪資收入落在哪個投保金額分級,乘以保費費率5.17%(自2021 年1 月1 日起),再依照不同保險對象的職業類別乘以個人負擔的比例;補充保費是為了逼近二代健保改革未能成功的「家戶總所得」而設計的,正面列舉了某些所得項目,加總後乘以2.11%(自2021 年1 月1 日起)的費率。

前面說過,社會保險是基於我們彼此之間的社會連帶,依照經濟能力的高低來區分負擔成本的大小。然而,按照這個邏輯,難道某些職業比較高尚、比較值得大家幫助、或比較有能力所以有比較大的責任,所以負擔比例可以比較高或比較低?我們認為一個有可能的說法是,這些比例主要是由過去的勞保、農保、公保、軍保的醫療部分整併而來。

過去各個社會保險有各自的負擔比例,健保立法之初為了減少各方利害關係人的反對、以及盡可能快速通過法案的考量下,故而採取的折衷做法。然而,有脈絡依據不代表「有正當性」,這種依照職業身分所做的負擔區分,就是健保對於不同類別的職業有制度性的差別補助,實屬過去威權時代的政府為了維繫恩庇侍從關係(patron-client relationship)而為之的不公平對待。公不公平,原有許多不同的判定標準。

假若我們同意透過健保這個社會保險,我們彼此之間所負有的互助義務大小是基於我們各自的經濟能力,那麼一個好的公平指標就是能夠反映真正經濟能力的指標,依照這個指標來進行保費收取高低的區分才是合理的區分。除非能夠說出其他合理的區分理由(訴諸利益團體的政治實力或政策性買票顯然不是一個合理的理由,頂多說那是政治現實),現行的制度還有很大需要改進之處。

健保的問題二:世代分配與連帶感

在上面談論「保險負擔分配不公平」的段落中,我們討論了時間軸上現在橫切面的分配不公平問題,但不只橫切面,健保更大的危機在於現在世代與未來世代之間的分配問題。健保財務採用的是以「隨收隨付制」(pay-as-you-go)為主的結構,也就是今年跟所有被保險人收取的保費,在明年就幾乎會全數拿來支付醫療費用,僅留有一到三個月保險支出的安全準備。

舉例言之,假設今年所有保費收了總共6000 億元,明年用掉5500 億元,剩下500 億元(相當於一個月的支出6000/12),若用多一點,用了5900 億元,剩下100 億元,則稱為低於一個月的安全準備(500 億元),主管機關此時依法(健保法§26)應該調漲保費費率,避免保險基金陷入負債而無法繼續營運。

這種財務結構設計會有什麼問題?若以能夠永續經營為標準,則必然分別預設了:第一,在其他條件不變的狀況下,經濟會一直成長,或至少不會倒退,所以保險收入的不會減少;第二,在其他條件不變的狀況下,主要負擔人口(也就是工作人口)會持續成長,或至少持平不減少,所以保費在個人身上的負擔不會增加;第三,在其他條件不變的狀況下,因醫療風險事件產生的財務需要不會增加,所以保險支出不會增加。滿足以上條件,現在的收入才總是能夠負擔未來的支出,達到保險的永續經營。如果有其中一項無法滿足,則在未來某一時點,勢必要「有人」的負擔變重、或者是能獲得的服務項目減少、水準降低,簡言之,犧牲自我(相對於現在水準)的福祉,才能夠維持保險財務平衡。

台灣的經濟狀況雖然說不準未來將如何改變,但可以大致推想的是,除非有人挖到石油、礦產或掌握到尖端科技,不然不會有什麼突破性的進展,要維持不衰退已屬不易,更遑論中國在經濟上的各種吸納、統戰手段的侵擾,前述條件的第一點難以斷定。又根據台灣當前人口結構,隨著戰後嬰兒潮陸續進入65 歲退休年齡,工作人口比例將大幅下降,高齡人口比例大幅上升,這意味著醫療財務需要將急遽增加,於是前述第二、三點條件也不符合,反而剛好是朝著相反的方向發展。此處都還沒考慮其他因素的變化(如療效頗佳但價格不斐的新醫療科技、新藥物的發明,也要納入健保給付),單看人口變化,即知在不久的未來,那時主要負擔健保財務的世代將會承受極大的財務壓力,但他們可能只得到相較現在較低的醫療服務水準,他們就是那個需要犧牲的「有人」。

為什麼「未來世代」的人們願意做出這樣的犧牲呢?概念上我們可以這樣回答,「因為我們有世代之間的社會連帶(intergenerational solidarity)啊!」因為我們的社會保險預設了社會連帶的前提,這前提中因為隨收隨付制的財務結構,實際包含了世代之間的連帶,因此「未來」的那些人可說是「被強迫中獎」,被「現在」的我們決定了他們的犧牲。

你當然可以追問,為什麼「我們」(或說,上一個世代的人們)可以做出這種決定?「我們」可以再回答,或許這就是基於儒家社會倫理所建立的社會成員之間的關係吧。你可能會十分不滿地說,什麼年代了,誰跟你儒家倫理?「我們」便反唇相譏道,你都還沒出生呢、還沒投票權呢,誰理你未來世代的犧牲⋯⋯

不只健保,事實上台灣與世界各國當前主要的社會福利幾乎都面臨相似問題。如果「我們」不想陷入這種不義的指控和霸道、不正當的強迫,現在是時候重新檢討在世代之間如何調和出一個分配合理、能夠永續經營的健保制度了,否則,所謂社會連帶也只是漂亮的表面話,說穿了我們只不過是在利用世代的優勢進行不義剝削罷了。

健保的問題三:基層醫護發聲不足

討論完台灣健保在財務結構的問題之後,我們來分析醫療服務供給面的一些現況。近來有越來越多的媒體以「台灣醫療危機」、「醫療崩壞」來描繪台灣醫護過勞、(內外婦兒)四大皆空的問題,高效率、高品質的台灣醫療體系,其成就實際上是建築在一群過勞勞工的血汗史之上。依據衛生福利部醫療統計,台灣於2019 年每人平均就診(含門診、住院、急診)次數為17.6 次,但每千人僅有2.1 位西醫師,相較於其他OECD 國家,醫師人口的比例相當低。醫師工作長期以來被視為是責任制,特別是仍在訓練階段的年輕住院醫師,時常每週需工作約80 小時以上,頻繁的值班與連續工作總被視為必經的磨練,但長工時對住院醫師身心健康及病人安全的影響一直未能受到合理的重視。

自從勞動基準法於1984 年立法制定以來,各行各業均逐步適用,然而醫師長期以來一直被排除在勞動基準法的適用範圍之外,醫師的勞動權益缺乏任何有效的法規來加以保障。在2009 年奇美醫院外科蔡姓住院醫師在開刀房突然心肌梗塞、2011 年成大醫院林姓實習醫師猝死等事件發生之後,開始有更多的年輕醫師關注、倡議醫師納入勞基法,雖然醫院經營者以「連續性照護」、「責任制」、「訓練不足」與「增加醫療院所負擔」等理由予以反對,但終於在時程延宕多年後於2019 年9 月起私立醫療院所住院醫師適用勞基法保障,不過還有二千多位公立醫院住院醫師以及四萬二千多位主治醫師,至今仍被勞基法排除在外。

當我們以為醫師公會全國聯合會能夠充分代表醫界的聲音時,其實公會的決議往往受制於以診所醫師以及醫院經營者為主的理事組成,缺乏合理的民主決策與溝通機制,來反映醫界內部包含醫院經營者、受雇者、及不同層級醫師的異質狀況。另外,全民健康保險會的委員組成中,保險醫事服務提供者代表僅包含醫院協會、醫師公會全國聯合會;只是以受雇醫師為最大主體的醫療服務提供者,真的能夠有效地由這兩個團體代表嗎?當許多受雇醫師認為健保是許多醫療體系問題的元兇,但長期以來任何健保的改革討論,醫界必定是當中的主要參與者,這些基層受雇醫師的意見真的有充分被表達嗎?還是,醫界團體對外反映的只是經營者的利益,而忽略了基層受雇醫師的心聲呢?

長期以來,醫界缺乏的是一個以受雇醫師為主體的「工會」,透過團結權的行使,讓受雇醫師面對經營者,得以形成有效的抗衡力量。特別是台灣的醫療體系高度仰賴私部門,造就了競爭激烈的逐利市場,當醫院經營者要求醫師改變其行醫過程中的行為與決策,如果個體醫師缺乏背後群體的支持,很難不妥協行事。近幾年醫界的工會組織新增比例的確有所提升,2017 年「臺北市醫師職業工會」、2018 年「國立臺灣大學醫學院附設醫院企業工會」接連成立,除了持續性關注醫師的勞動權益問題,也在醫療政策形成與溝通過程中代表基層醫師發聲。

受雇醫師勢必要更關注醫院治理,致力監督對目前影響醫療生態極大的這些醫療財團法人,並對國家體系下的健保制度變革進行回應。因此,當一方面台灣醫療體系必須在財務面的改革更為公平且符合世代正義,在醫療體系的提供上,必須正視以私人經營的法人醫院為主的事實,若基層的受雇醫事人員無法與醫院經營管理者平等協商,嚴峻的勞動現況勢必無法改變,全民健康保險也無法撐得起更往「資本主義」靠攏的醫療提供系統。

小結

我們認為,若改革僅只停留於技術性的調整保費收取制度、醫療支付制度,僅止於嘗試對醫療體系搾取更具「成本效益」的服務以獲取更高的效率(cost-eectiveness),或許可以解一時之急,但長遠而言健保仍會不斷受到各種根本危機的侵擾,大眾對於制度的信任、制度本身的正當性也會在這擺盪之間逐漸流失。政府有義務促進更多公共討論、納入更多不同觀點的聲音,以提出合理可接受的理由來決定公共資源如何安排、個人義務如何界定。唯有嚴肅看待作為社會保險基礎的社會連帶,共同體成員不斷確認彼此之間的互助關係,確認「我們」是誰、誰是我們的夥伴,健保體系的下一個二十年才有可能通過重重難關的考驗、永續經營。

本文作者

葉明叡

任教於台大公衛系。(很久沒有運作沉潛中的)公醫時代成員,研究主軸為追問一些公共衛生為什麼應該這樣做而不該那樣做的倫理問題,感興趣的主題包括全民健康保險、福利體系與各式公衛管制型政策介入,以及支持所有政策底下的社會連帶與團結,也關注與健康政策相關的政治議題。

張恆豪

職業醫學科專科醫師,台灣大學醫學系學士,健康政策與管理研究所碩士。關心職業安全衛生政策、職場社會心理危害等議題。

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