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Written by 18:10 時事白話文

獸醫用人藥,會造成防疫災難嗎?|白廷奕、吳玟嶸

受限於市場不足,業者對申請藥證興趣缺缺,為了避免寵物無藥可醫,獸醫師只能取用人用藥品,或是冒險輸入水貨藥,導致寵物用藥市場地下化。

但缺少了藥證制度嚴格把關,一旦有心人販賣有害假藥,就可能順著獸醫師的購藥習慣流入市面,造成寵物傷亡及飼主損失。因此,2012 年偽藥案後,農委會著手推動法令修正,希望建置獸醫師使用人用藥品的合法管道,促使寵物用藥檯面化、確保用藥安全。

然而,此舉卻意外引發藥師團體與獸醫師團體間的緊張,其中有關獸醫師能否使用人用抗生素,最為各方所爭論。農委會的措施為何引起藥師的擔憂及反彈?開放獸醫師使用人用抗生素,會惡化細菌產生抗藥性的情況嗎?

開放人用藥品,卻跟不上需求

2012 年偽藥案後,衛生署食品藥物管理局(現衛福部食藥署)啟動計畫,至各大藥廠進行稽查。由於擔心遭《藥事法》處罰,台裕化學製藥廠、中國化學製藥與永豐化學工業宣布不再供應人用藥品給動物醫院。

立法院鑑於查獲動物用禁偽藥的情況泛濫,迅速修正《動物用藥品管理法》,強化主管機關藥品管理的權限。禁偽藥販賣等行為的刑事責任,也從 3 年以下有期徒刑,提高至現在的 6 個月以上、5 年以下有期徒刑。

受到加強稽查、刑責提高的影響,各大藥廠發出停供通知,許多動物醫院連最基本的點滴與食鹽水都出現購藥困難,陸續貼出「庫存藥品用完即歇業」的公告。2013 1 6 日,獸醫師節當天,台灣臨床獸醫師協會上街抗議,呼籲儘速修法。立委陳其邁、蕭美琴及陳節如等人提議修正《藥事法》,將動物診療機構列入藥商得供應藥品的對象。

2013 年,獸醫師面臨無藥可醫的困境

不過,立法院沒有採納這項意見,而是選擇在《動物保護法》第 4 條增列法律依據,例外允許獸醫師「在中央主管機關的公告範圍內」使用人用藥品。幾天後,經濟委員會即初審通過草案,同時通過決議,要求農委會防檢局邀集衛生署及獸醫師團體共同商討獸醫師使用人用藥品的動物及藥品種類與管理辦法。

2013 4 月,防檢局公佈「行政院農業委員會及衛生署同意之治療動物機關(構)使用人用藥品品項」(簡稱暫行品項),一共有 116 項人用藥品被列入。在獸醫師團體的持續爭取下,截至 2022 6 月底已經增加到 593 項,但與起初希望列入的 895 項相比,仍有不足。

現行「行政院農業委員會及衛生署同意之治療動物機關(構)使用人用藥品品項」部分內容

我們請全國動物醫院主治獸醫師王嶽檢視暫行品項的清單,希望以他的執業經驗來判斷是否足以滿足獸醫師的需求。「原則上,我認為清單中列出的藥物大致是合理的,包含止痛、消炎、消化道、呼吸道、心血管、化療等藥物,當然也有部分藥物是我沒有聽過或用過的。」王獸醫說。「但它採取正面表列。」

全國動物醫院主治獸醫師王嶽

正面表列,就是只有清單上有列出來的品項,才是獸醫師可以合法使用的人用藥品。然而,王獸醫認為藥物種類非常廣泛,也時有新藥物推出,清單如果不能即時更新,就會有部分藥物是適用於動物,卻不能合法使用的。「我想大多數獸醫師的心聲,應該是希望『負面表列』,列出不得使用的藥物,其他都可以依獸醫師專業去評估使用。」

除此之外,王獸醫認為暫行品項還存在另一個問題:沒有納入足夠的抗生素品項。依據高雄市獸醫師公會常務理事蕭序諺獸醫師的分析,目前有取得動物用藥品藥證的抗生素,且可用於寵物身上的,只有久安注射劑(Cefovecin)、利膚新錠劑(Cefalexin)、碩騰安帝洛液(Clindamycin)、拜有利(Enrofloxacin4 種。

「我們會用到的抗生素種類,有 20 種以上。這些是在藥典裡面有記載的,只是在台灣它們大部份是人用藥品。」王獸醫說。長期以來,獸醫師團體都希望抗生素被納入暫行品項中,但食藥署往往以擔心濫用為由拒絕開放。2021 年,高雄市獸醫師公會提出 131 項抗生素供藥品審查會議審核,今年,由於食藥署還有疑慮,該會議將名單刪減至 42 項,只留下前線抗生素,但似乎有望通過。

一方面,獸醫師合法使用人用藥品的範圍擴張緩慢,另一方面,藥師團體則認為農委會的作法有問題。2013 9 月,中華民國藥師公會全國聯合會就曾發表聲明,認為政府應積極與國內業者協商,增加動物用藥品的來源,而非開放獸醫師使用人用藥品。假設開放動物用人藥,許多人畜共通傳染疾病,恐怕會快速產生對人藥的抗藥性,屆時人類將無藥可用,造成公衛防疫上的毀滅性浩劫。

由於事隔近 10 年,我們聯絡藥師公會全聯會,希望進一步理解他們的立場與擔憂。「所有藥師公會擔心的事情,從 2013 年到現在還沒有解決。」中華民國藥師公會全聯會副秘書長李懿軒藥師說道。「過去這幾點疑慮,都還是目前藥師公會關心的事情,但現在態度不一樣。現在的藥師公會認為這是一個問題,而且希望能共同解決。」

抗藥性問題,已是現在進行式

抗藥性,指的是藥物效果降低或失效的情況。常見的情形是,因為頻繁且大量地使用抗生素,使得細菌發展出抗藥性機制,無效化特定種類的抗生素。一旦濫用抗生素,讓細菌產生多重抗藥性,就可能出現無法消滅的「超級細菌」。

但獸醫師使用人用抗生素,會讓抗藥性情形惡化,甚至養出超級細菌嗎?我們詢問王獸醫與蕭獸醫,得到令人不安的答案。

「我覺得它可能快要發生了。」王獸醫直白地說。「只是它不太容易像 Covid-19 一樣爆發成難以控制的災難,因為細菌的傳播方式不太一樣。」

王獸醫告訴我們,當一隻動物因為細菌感染被送進醫院,他會先給第一線的藥物,如果情況不理想,則會進一步做「細菌培養」。所謂的細菌培養,指的是「抗生素敏感性試驗」,也就是將感染部位採樣、送交檢驗所作數十種的抗生素測試,藉此得知哪一種藥物對該細菌是有效的,最後根據這份報告給出有效藥物與合適療程。

「以前可能只有 12 種藥物是細菌存有抗藥性的。這幾年,我拿到的報告經常只有 12 種抗生素可以用。」王獸醫翻開醫院的報告給我們看,這一頁頁的報告,都是近期送檢的結果。「像這個就很明顯,這裡全部都是『 R 』,也就是有抗藥性,只剩下這兩種藥可以用。」

一個個案的臨床細菌學檢驗報告

「這兩種藥,一個就是很後線的 Meropenem,另外一種現在比較沒有在使用,因為它的副作用對身體的負擔比較大。等於實際上只剩下一種藥物。」王醫師指著報告解釋道。「這個案例是膀胱裡面細菌感染,這件事情本身很常發生。至於遇到抗藥性這麼強的情況,以前沒那麼多,現在越來越多。」

「我大部分都會送細菌培養,偶爾會發現有一些病歷非常奇怪。」蕭獸醫舉出一個案例,有一隻狗狗的子宮沒有結紮完全導致蓄膿,而膿包裡的細菌具有很強的抗藥性,但這隻狗先前沒有做過任何的抗感染治療。「後來我問飼主,才知道飼主長期因病就醫,但不知道飼主生什麼病,究竟是人傳給狗,還是被其他狗傳染的,很難得知。」

「這個問題很複雜。我們現在只有談動物,今天如果在一隻動物驗到超級細菌,到底是被獸醫師還是人醫養出來的,其實我們不知道。」王獸醫解釋道。「畢竟貓狗與人生活在一起,今天人身上出現超級細菌,傳播給貓狗再被獸醫師與實驗室驗到,是有可能的事情。」

除了動物間互相傳播,王獸醫告訴我們,在同一隻動物身上養出抗藥性很強的細菌,也是可能的情況。「理想上,如果每個獸醫師都能給合適建議,每個飼主都能乖乖做完合適療程,這件事情應該不會發生,或至少沒那麼容易發生,但便宜行事的醫生或飼主就會加速它的發生。」

全國動物醫院主治獸醫師王嶽

「有些飼主不了解,使用抗生素有一個完整的療程,可能覺得寵物症狀改善了,就自己把藥停掉,但細菌可能只是暫時被壓制,或只是被殺掉大部分,剩下的細菌重新生長了以後,就有機會發展出抗藥性。」王獸醫說。

抗生素管理體系,仍付之闕如

抗藥性問題逐漸顯現,難道沒有對應的管理措施嗎?「沒有一定的規範或審核要求獸醫師要從第一線的抗生素開始使用,目前也沒有單位在做這類監督。」王獸醫告訴我們,現在抗生素的使用,很大程度仰賴獸醫師自律。

「任何類科的教科書,都會寫可以先依經驗法則給藥,同時應該要執行細菌培養,並且依據細菌培養的結果完成後續的療程。所以不管是教科書或藥典,都有很明確的指引告訴我們,應該要這麼做。」但是細菌培養可能要等 5 7 天,有的獸醫師遇到比較嚴重的情況,覺得等不了,可能就會直接使用手邊最強的抗生素。

事實上,在 2013 年開放人用藥品給獸醫師使用時,衛生署疾病管制局(現疾管署)早已「強烈建議」動物謹慎使用抗生素,並請防檢局依疾管局的建議制定「動物相關抗生素使用與管理措施」,但針對伴侶動物的抗生素使用,防檢局始終沒有建立指引或監測機制。

直到 2019 年立委賴瑞隆召開協調會,防檢局才於會議決議中請獸醫師團體提供抗生素指引,以便專家會議決定是否將抗生素列入暫行品項。於是隔年,台北市動物保護處與台北市獸醫師公會合作編譯丹麥獸醫師協會出版的《獸醫伴侶動物抗生素使用指引手冊》,成為目前台灣獸醫師可遵循的臨床指引。

「防檢局已經公開表示,希望全國獸醫師參考這本指引,初步目標有達到。台灣其實也有動物抗生素的使用數據,但長期偏重產食動物,沒有普遍到伴侶動物上。希望日後能增加本國的使用經驗,還有不同藥物的使用統計數據,這樣才有符合本土需求的抗生素手冊。」蕭獸醫說。

獸醫師使用人用抗生素究竟風險如何,我們訪問了一位多年從事抗藥性研究與抗生素感染控制的感染科醫師 S(化名)。「其實只要你使用抗生素就會產生抗藥性,這是必然的。你用的越多,越容易產生抗藥性。」

「現在國際的趨勢是『防疫一體』、『健康一體』,動物與人的抗藥性問題有可能是連在一起的,但在文獻中提到的,大多都是『經濟動物』。」醫師 S 說。「像豬、雞是一大群在飼養,當一兩隻動物感染的時候,他們是大量地施予抗生素。全世界大概 78 成的抗生素是用在畜牧業,抗藥性問題當然會嚴重,也當然擔心可能跑到人身上。」

「伴侶動物給藥量沒有這麼大。一隻寵物體重跟人差非常多,你要用多少量才能讓細菌產生抗藥性,還要傳到人,然後在人身上造成問題?」醫師 S 告訴我們,要造成人類防疫危害,必須在動物身上用藥、養出抗藥性,且由於不同物種間能夠存活的細菌不相同,具抗藥性的細菌還要有能力傳播給人類、存活一定期間並在人類間大量傳播。簡單來說,這不是一件容易發生的事,必須具備許多條件。

我們將王獸醫發現的抗藥性隱憂與醫師 S 分享,醫師 S 認為,這需要更客觀的數據才能確定。「這就是為什麼要有一個固定的監測機制。抗藥性情形在上升嗎?還是這個醫師因為醫術好,所以處理的動物剛好都是被治療很久的?」

面對準備開放的 42 項前線抗生素,醫師 S 也認為,應該進行使用量的總量管理,搭配固定的監測機制,確定寵物身上的抗藥性情形是否有變化。「比較簡單的方式,是在生病的犬貓上做,請檢驗所回報資料給農委會,或農委會每年去各醫院採檢。」

對於獸醫師使用抗生素,農委會究竟有什麼管理措施?我們詢問防檢局動物防疫組林志憲副組長,他告訴我們,在經濟動物的部分,防檢局與食藥署有充分的配合。「牧場在養殖的時候,我們會去做監測,抽動物身上的血來看有沒有亂用藥。如果經過屠宰,就變成食品,食藥署會再去抽看看有沒有藥物殘留。如果肉品有殘留,就代表用藥沒有遵守停藥期規定,他們會給我們去追蹤牧場在哪。」

農委會防檢局動物防疫組副組長林志憲

至於動物醫院裡的非經濟動物或伴侶動物,林副組長則表示,飼主都是透過獸醫師才會拿到抗生素,所以防檢局將目光集中在獸醫師的在職教育。依據《獸醫師法》及相關辦法的規定,獸醫師每 6 年要在繼續教育課程取得 120 學分,其中就包含正確使用抗生素的課程。

「台灣是世界動物衛生組織(WOAH)的正式會員,照規定我們每年要將藥品使用量,尤其是抗生素,要報給 WOAH。所以我們未來會要求,不管是經濟動物或非經濟動物,都要登錄使用量,我們會進行統計。」林副組長說。「我們正在設計平台,希望不管是藥商或診療機構,都把資料報給我們,但需要一段時間,因為有的獸醫師還在用手寫的處方箋,這個需要溝通。」

結語:抗生素管理,能不能跟上腳步?

「其實沒有說不能使用抗生素,藥師公會當時的疑慮是沒有管理與監測。」李藥師解釋。「當你使用抗生素的時候,我們該如何規範臨床人員,這是國家層級的規範,而不只是臨床人員自己的規範。不管是美國、歐盟或日本,都有提出國家等級的指引讓臨床人員遵循,而且也將不同專業的分工講清楚。」

中華民國藥師公會全聯會副秘書長李懿軒

「藥師公會對丹麥那本沒有意見。我們有意見的是,防檢局有沒有要把它變成國家認證的指引?」李藥師告訴我們,人的感染症醫學會從事很多指引翻譯及編撰,提供給醫師、藥師、護理師等人員遵循,疾管署不只委託專家出版、認證這些使用指引,更有上位的政策指引,大至國家機關小至個別執業者,將每個角色在抗生素管理上應該扮演的角色定位清楚。「就我們看起來,防檢局的態度很像是把事情都丟給獸醫師。」

「我們在討論這個議題的時候,就希望防檢局應該成立上位的專責委員會,把感染科醫師與公衛學者納入,做整體風險管理監測制度。」李藥師表示,在人的部分,疾管署會去蒐集健保大數據,監管醫院的感染控制措施,將其成果納入醫院評鑑,做不好的醫院評鑑會被降等,而各醫院內部也有自己的感染控制委員會,監測醫院裡的狀況。

「日本農林水產省在 20162017 年就開始偵測伴侶動物多重抗藥性的情形,採檢生病的伴侶動物,分析牠身上的菌種及抗藥性等級,每年都會出報告。這些都會回饋成為獸醫師使用抗生素的指引,這是最基本的管理。」李藥師說。「去年的報告甚至寫到,已經有一些對第三代的頭孢霉素具耐受性的細菌了,告訴獸醫師在臨床執業上要更小心。」

「外界可能會覺得藥師公會很討厭,為什麼要阻擋。」對於過去被指為阻攔獸醫師取得藥品的元兇,李藥師顯得很無奈。他告訴我們,人醫在開後線抗生素時,必須照會感染科醫師,藥師負責的工作是覆核,確定相關報告是否完備,所以才會對抗生素的使用管理有所堅持。「藥師在給藥之前,被賦予的工作是你最後要看清楚才能給出去,我們一直接受的教育就是風險管理。」

目前,獸醫師在用藥方面所受的管制,只有「管制藥品」的使用。依據《管制藥品管理條例》,所謂的管制藥品,指的主要是具成癮性或影響精神的藥品,例如嗎啡。

獸醫診療機構購買及使用管制藥品,必須將每日收支、銷燬、減損及結存的情形詳實登載、定期申報,也必須在診療紀錄記載飼主資料與動物病況、治療情形及如何使用管制藥品。食藥署會定期不定期稽核登載與實際庫存。

王獸醫也認同,抗生素的使用必須有適當的管理。「如果有很好的方式,有一定的管理是好事。只是必須考量的是,這個管理方式會不會造成日常工作很大的困難或負擔。如果要像管制藥品一樣,對人力會是非常大的負擔。」

「目前我們遇到最大的難題,是這個國家投入的資源不一樣。健保規畫 28 年,不管是進出貨系統或申報,藥師都已經很熟悉,架構很完整,所以要去追溯藥品是比較容易的。」蕭獸醫無奈地說。「但是在動物方面,投入的資源不一樣,所以我們是沒辦法追上藥師的腳步的。」

結束訪談之後,李藥師提到,由於以前看病很貴,藥局也曾出現幫人吊點滴的情形。「藥局也是經過千錘百鍊,才成為現在的樣子。」也許一時之間,很難要求管理做到一樣嚴謹,但只有起步、才能前進。

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