原住民的健康正義!除了資源挹注,更要注重文化安全|白目觀點

王 鼎棫

2023-01-09發佈

2023-01-12更新

原住民的健康正義!除了資源挹注,更要注重文化安全|白目觀點

原住民的健康正義!除了資源挹注,更要注重文化安全|白目觀點
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原住民族的「健康不平等」是長期結構性的問題。2016年,總統蔡英文正式道歉──「臺灣號稱『多元文化』的社會...對原住民族的刻板印象、甚至是歧視,仍然沒有消失。政府做得不夠多,讓原住民族承受了一些其他族群沒有經歷過、感受過的痛苦和挫折。為此,我要代表政府,向原住民族道歉。」除了族群文化、語言、地理位置、社會經濟條件和殖民創傷等因素,現行政策和醫療公共衛生體系的規劃和運作,也難以滿足族人的實際需求。然而,這問題背後,不只是衛政因素,更與人權發展息息相關!

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回首眾人的努力

原住民族醫學會(原醫會)過往即於 2010 年,辦了數十場部落與專家座談,蒐集了原鄉健康工作者、部落居民及專家學者意見,提出《原住民族健康法》(原健法)第一版的草案。

在轉型正義的社會氛圍下,原醫會於 2017 年與政府各部門協商修訂後,提出新版民間草案,指出台灣原住民族健康政策的問題。

2020 年 5 月立法院第一會期結束,國會主要政黨不分朝野族群,再產出七部「原健法」草案。9 月新會期展開,草案進入一讀程序,交由內政、社福及衛生環境兩委員會審查。各版本草案關注的核心主題,正是照顧服務接受者(原住民族人)的文化安全(cultural safety)問題。

換句話說,原住民族健康不平等的問題,資源分配不均是重要成因,但忽視殖民影響與族群差異、缺乏族群健康資料與指標,都導致決策衛生與健康方案時,內容往往造成「文化不安全」的結果

針對文化安全的概念,如同〈為何《原住民族健康法》草案難以解決原住民族人的「文化安全」問題?〉指出:

以影響健康甚鉅的飲食文化為例,「台灣原住民數位博物館」官網對於排灣族日常飲食習慣的介紹,便體現出官方慣於忽略「部落之間」主體性差異的觀察失誤。例如,相關介紹指出,排灣族人「會將吃不完的芋頭做成芋頭乾,平常可以直接烹調,打獵時更是隨身攜帶的乾糧」等生活行為,對於坐落屏東縣牡丹鄉的南排灣族社群生活而言,其實並不常見,但卻如同一種單一的族群刻板印象,長年鑲嵌於部落族人的外在印象當中。這是難以透過文化課程完全導正的「文化細節」,深深影響基層人員對於受照顧者飲食情境的認知及反應。

原健法目的就是希望建立並拓展原住民族權利與福利的保障體系,但遲遲未見行政院版,因此影響了整個法案的審查進度(註一)。

2022 年 7 月 29 日(8 月 1 日原住民族日前夕),眾多原權團體召開一場記者會,提到包括「原健法」在內,許多重要法案如《原住民族自治法》、《原住民族土地及海域法》立法進度停滯,《原住民族身分法》和《原住民族語言發展法》的修法也進度緩慢,致使族人面臨健康不平等的困境(註二)。

在社福及衛生環境委員會的「原健法草案」公聽會上報告時,衛福部倒是提到,為使原住民族健康領域人才具備文化敏感度,衛福部將鼓勵培育專業教育與訓練中融入文化安全相關課程,並規劃跨文化照顧能力及領導力等課程教材。

其實衛福部於「2025 衛生福利政策白皮書」中,就已經把原住民族健康議題獨立設成專章,並自 2018 年 5 月開始推動「原鄉健康不平等改善策略行動計畫」(2018–2020 年)。三大重點包括從數據找目標、從在地找人才、從文化經濟找方法,以發展擁有文化能力的照護服務、提升照護服務覆蓋率,以改善原鄉健康不平等

然而,在專責單位缺席之下,原住民族健康業務常被推給衛福部「護理及健康照護司」下的「原住民族及離島健康科」,不僅權限不足、欠缺預算總額,更與離島照護資源相互排擠,導致弱弱相殘

面對國內種種不足,那麼國際公約,又是如何看待「健康政策」的設計?

公約說:國家應盡力提供易取得,且符合族群文化的健康服務

根據《經濟社會文化權利國際公約》第12條,國家要盡力保障人民「享受最高健康標準的權利」。

2000年,經社文權利委員會提出第 14 號一般性意見,強調健康權內容是否充分滿足,須檢視各項醫衛設施與服務的可使用性(availability)、可取得性(accessibility) 、可接受性(acceptability)及品質(quality)。

關於「可取得性」,委員會認為健康設施、物資和服務,必須是各群體都能實際安全獲得的,尤其對邊緣化族群(如原住民族)而言。而關於「可接受性」,所有衛生設施、物資和服務,必須遵守醫療職業道德,且在文化上是適當的,即尊重個人、少數群體和民族的文化等。

前述第 14 號一般性意見中第 27 段,甚至特別單獨討論了原住民族的健康權保障議題。根據新興的國際法和國際慣例,委員會認為,原住民族有權享有具體措施,改善他們獲得健康服務和照護的條件,而此等健康服務在「文化上應當是適當的」,須考慮傳統的預防與照護實踐、治療措施與藥物(註三)。

委員會尤其強調,在原住民社群中,個人與群體健康是相互連結的,具有集體的面向,故發展活動若違反原住民族意願,迫使他們離開傳統領域,破壞他們與土地的共生關係,將對他們的健康產生有害影響。可見原住民族的健康權之保障,與他們享有的其他權利是習習相關、互相連結的。

因此,各國應為原住民族提供資源,設計、完成並管理這方面的服務,並妥善保護重要的醫療用動植礦物等天然資源,盡力使他們能夠享有最高水準的身心健康。

為實現此權利,國家具有「實現義務」(obligation to fulfill)、採取積極措施,包括:

  1. 透過統計與研究,瞭解有利或有害健康的因素;

  2. 確保文化上適當的健康服務,培訓專業與照顧人員,使他們能進行跨文化溝通與健康照顧;

  3. 傳播適當資訊與衛生教育;

  4. 支持知情同意後的健康選擇。

說好的文化安全,公約的國家報告隻字未提

在過往幾份人權公約國家報告中(註四),政府著墨最多的是:原住民族的民族自決權(尤其經社發展的諮商與知情同意權)、參政權、司法救濟與近用通譯的權利、工作權與就業自由、受教權、居住權、有形與無形的文化資產權,以及文化權和語言權(尤其使用母語生活、接受教育的權利)。

然而,有關原住民族的健康權保障與相關指標,卻付之闕如,尤其是文化安全的面向(除了監察院國家人權委員會在其「兩公約第三次國家報告獨立評估意見」中,檢討針對蘭嶼核廢料對達悟族人與其他居民造成身心健康傷害之健檢與補償,以及不斷延宕的遷移工作)。

於是,針對兩公約第三次報告,國際審查委員會 2022 年 5 月 13 日通過的結論性意見與建議中,鼓勵政府,參考《聯合國原住民族權利宣言》(Declaration on the Rights of Indigenous Peoples),「加快通過原住民族健康法草案,並確保原住民族平等獲得保健及醫療資源」(第57段)。

同樣地,前述委員會也於 2022 年 10 月 24 日,針對「身心障礙者權利公約第二次國家報告」結論性意見中,建議國家:應確保身心障礙的原住民兒童,獲得具敏感度之整合性支持。針對「兒童權利公約第二次國家報告」,前述委員會在同年 12 月 28 日的結論性意見,建議政府應納入原住民兒少的觀點,以有效支持原住民兒少享有自身文化的能力。

原住民族健康權,與文化安全密切相關

一直無緣進入立法院的《原健法》,終於在眾人努力下,促成立法院 2020 年第 10 屆第 1 會期中的提案,而雖然不同立委提出不少版本,但還是屬民間版草案的規劃最完整。

誠如原健法推動學生團體的總召與成員 Yuri Yuko、林俊儒所扣問的:「背負立法責任的團體走了十年,肩上肩負的族人期待也越來越沈重,究竟我們還需要開幾場論壇,耗費多少資源,才能讓原住民族健康的需要被看見?」

原健法倡議團體一直想提醒,現行衛政體系應停止救火式的資源投放,通盤理解原住民族的健康需求,與原住民族專業人才共同建構並執行原住民族健康願景——支持相關研究與知識生產,以創造一個以實證為基礎的原住民族健康政策,以消弭學術、政策與實務之間的落差,並達成消除原住民族健康不平等的目標。

這是一個刻不容緩的目標,因為原健法想實現的,不只是遙遠的健康正義和抽象的文化主權;文化適當性與文化安全,更攸關了族人個人與集體健康權──追求的是國家與族群之間、制度與個人之間、醫病之間,地位對等的信任與合作關係。

上述這種理解,須建立在充分瞭解受照顧者群體文化、傳統脈絡、生存環境的基礎上,如此才能解讀、應對其健康認知、行為與現象,並與受照顧者合作,解決族群健康問題,如此才可能逐步發展出兼顧文化安全、滿足族人健康權的衛生政策與健康促進方案,提供因地制宜的服務輸送策略。

原住民族長期遭遇的健康不平等,有結構與制度上的原因,有歷史與當代的理由,也累積了長久以來文化上不適當且不安全的觀念與措施,兩者互為因果。誠然,原住民族在健康事務上的轉型正義無法一蹴可幾,原健法縱使通過了也難以立竿見影,但至少是重要的第一步。

中央與地方的衛生體系與工作人員必須認識到中長期目標之實現,不可能再仰賴過去常用的成本效益分析和年度式的KPI來衡量。因為,原健法不只是衛政問題,更是人權問題。

【本次主筆】

資深編輯,李柏翰

【本文核稿】

網站主編,王鼎棫

註解

註一:原健法草案立法推動歷程:衛福部 2017 年起著手研訂草案,2018 年 9 月函報行政院,其後亦再參酌民間與立法委員的提案,召開數場會議滾動修正,於 2022 年 4 月 6 日再函報行政院,2022 年 4 月 27 日行政院邀集各部會及地方政府召開會議,初步完成審查,但遲遲尚未核定。

註二:參與團體包括原醫會、原住民族長期照顧服務權益促進會、中部平埔族群青年聯盟、宜蘭縣崗給原住民永續發展協會、原住民族政策協會、原住民族氣候變遷聯盟、Pangcah 阿美族守護聯盟、原住民族社會工作學會。

註三:有關原住民的新興國際規範包括:國際勞工組織《關於獨立國家原住民和部落居民》第169號公約(1989);《兒童權利公約》(1989);《生物多樣性公約》(1992);聯合國環境和發展會議《21世紀議程》(1992);《維也納宣言和行動綱領》(1993);聯合國《氣候變化架構公約》(1992);聯合國《在發生嚴重乾旱或沙漠化的國家特別是在非洲防止沙漠化的公約》(1994)。

註四:根據 2022 年 5 月國際審查的「兩公約第三次國家報告」:至 2019 年,經政府正式承認的原住民族有 16 族,總人口數約 57 萬人,約占全國總人口 2.4 %;,其中約 27 萬人居住在都市地區,占原住民族總人口數 47.8 %,而尚有其他未被政府認可的原住民族,仍在爭取回復所屬族群的原住民族身分。

根據 2022 年 11 月國際審查的「《兒童權利公約》第二次國家報告」,2020 年居住在台灣的兒少約 361 萬 6,000 人,其中原住民兒少為 13 萬 7,000 人。

整體而言,原住民族社經狀況仍相對弱勢,2017年平均年收入72.76萬元(約全國家庭0.63倍),擁有自用住宅比率偏低僅74.35%(低於全國家庭自用住宅比率84.83%)。

再根據 2022 年 11 月國際審查的「《消除對婦女一切形式歧視公約》第四次國家報告」,2020 年原住民全體平均壽命約 73.66 歲(女性 78.06 歲、男性 69.23 歲),與全國差距為 7.66 歲(男性 8.88 歲、女性 6.69 歲)。

針對長照資源缺乏的部落,衛福部於 2020 年補助地方政府設置 433 個文化健康站,培植族人擔任照服員 1,176 人,以提供具連續性及具文化敏感度的專業照顧服務。但自 2017 至 2020 年全國 40 歲以上成人預防保健服務使用情形,原住民使用比例僅 0.23% 至 0.25%,遠低於原住民人口比例──2017 年為 45,131/18,810,000 人、2018 年為 46,513/19,070,000 人、2019 年 49,689/19,950,000 人、2020 年 50,229/19,360,000 人。

參考資料

  1. Yuri Yuko、林俊儒,〈期待更好的原住民族健康政策:原住民族健康法倡議與說明〉,獨立評論@天下,2020-08-01。

  2. Yuri Yuko、林俊儒,〈別讓原住民繼續面對「健康不平等」!一部《原健法》想做的事〉,獨立評論@天下,2020-11-11。

  3. 原視新聞台,〈從「文化安全」談原住民族健康權益要立法!〉,2022-10-19。

  4. 原住民族醫學會,〈分類: 原住民族健康法〉。

  5. 原住民族醫學會,〈【原健法法條】2020原住民族健康法民間共識版(2020.10.22修訂)〉。

*本專欄法白主筆室「白目觀點」,每週三更新,給您滿滿時事觀點。

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