病人自主權：我想解脫，親人卻不捨放手 淺談歐洲人權法院Lambert案｜龍建宇

病人自主權： 我想解脫，親人卻不捨放手 淺談歐洲人權法院Lambert案｜龍建宇

去年年底，立法院通過了病人自主權利法，允許病患預先規畫自己的醫療決策，避免以人工方式延長生命，讓生命自然回歸終點，不要加工延長。換句話說，醫生屆時可依照病患的指示，不再為病患施作維持生命之治療或或灌食。而這樣的做法與備受爭議的安樂死和幫助自殺有什麼不同呢？病人自主權利又會牽涉到什麼樣的法律問題呢？讓我們來看看歐洲人權法院說什麼吧。

案件事實

本案中Vincent Lambert 在2008年的時候因為車禍而導致頭部嚴重受傷，而後變成植物人。
自2012年開始，Vincent 的看護開始觀察到他有一些抗拒照護的舉動存在，因此2013年開始，Vincent的醫生開始進行《公眾健康法》（Public Health Law）下的有關病患善終權利之程序，而Vincent的老婆，Rachel Lambert 也參與了這項程序的進行。最後Vincent的醫生，Dr Kariger，決定拔除Vincent的人工維生器具。

然而本案中的原告即Vincent的父母、兄弟妹不滿這項決定，向法國的法院申請禁制令（Injunction），法國法院也因為病患本人並無法清楚表達自己意願且該項程序的進行並沒有告知原告等的病患家屬，而同意發布這項禁制令。

而後，2013年，Dr Kariger又重新開始一次新的程序的進行，而這一次幾乎所有Vincent的家屬都參與了這項程序的進行，並且廣納六位醫生的建議。這次Dr Kariger又再度做出拔除人工維生器具的決定。

根據報告，Vincent此時的狀況已經有吞嚥以及呼吸的困難，而需要外力的協助提供Vincent營養與氧氣，另外醫生也進行的一連串的測試顯示Vincent現在的腦部已經無法發出波動，而認為Vincent已經處於幾乎沒有意識的狀態。而Vincent對於照護的抗拒都是一種對於刺激所形成的無意識反應，而不是在有意識的情況下抗拒該照護的反應。

Dr Kariger判定，Vincent的大腦損害已經無法回復，所有的治療行為都不會對於Vincent的情況有所幫助，所有的治療行為都是維持Vincent的生命而已。另外，醫生根據Vincent的親友與他的對話，也認為Vincent在車禍之前就已經有表示過他不會想在這樣的情況下繼續活著；因此，繼續使用人工維生器具是一個「不合理的治療行為」（treatment that amounts to unreasonable obstinacy）。

然而，原告仍不服，向法國的法院提出醫生決議無效的訴訟，要求撤銷它。然而最後，法國的中央行政法院仍接受Dr Kariger的決議，判決原告敗訴。因此，原告等向歐洲人權法院提出申請，請求歐洲人權法院判定法國的公眾健康法還有本案法國法院的決定已經違反歐洲人權公約下的規定。

公眾健康法

法國的公眾健康法（Public Health Law）第 L. 1110-5條規範病患的善終權（法國稱rights under end-of-life situations）

該法規定：醫生的所有治療行為都必須尊重病患的意願。然而當醫生的治療行為除了維持病人生命外，已經沒有其他效果並且不合比例，這項治療行為（treatment）將會變成不合理時（unreasonable obstinacy），醫生可以開啟程序決定暫停該項治療行為，以尊重病患之尊嚴及其生命的價值。 此程序的進行，除了必須進行專業的醫學檢查外，更需尊重病患在生病前的意願以及與病患親密之人的意見。

換言之，法國認為，即便在病患沒有辦法清楚表達自己意思的情況下，醫生可以透過一定的程序決定是否為病患移除治療行為，以尊重病患的生命並維持其生命的尊嚴。這項程序的進行除了有關於臨床醫學檢驗外，更需要以病患及其家人的意見為重，如果最後的決定明顯與病患或其家人的意見不相符合的話，則有可能不合法。

然而，這項決定，並不需要有全體病患家屬的同意，而是由醫生綜合所有的因素考量，為了保持病患生命尊嚴移除治療行為是否合理為定。(下一頁續)

生命權與個人自主權

法院引用了歐洲人權法院前案（Pretty v. the United Kingdom）說明：歐洲人權公約最重要的就是在保障人性尊嚴（human dignity）還有人的自由（human freedom），因此法院在不讓個人神聖的生命之保障完全無效的情況下，必須同時考量歐洲人權公約第八條同時也保障著「生命價值」（quality of life）的重要性，兩者皆不可偏廢。

歐洲人權公約第2條第1項規定：「任何人的生命權應當受到法律的保護。不得故意剝奪任何人的生命…」歐洲人權公約第8條第1項規定：「人人有權享有使自己的私人和家庭生活、住所和通信得到尊重的權利。」

法院的判決

在歐洲人權公約第二條下，應包含兩種義務，而醫生為病患移除治療行為是否違反人權保護義務，將是病人自主權利立法是否可取得正當性的關鍵。

1. 第一個是消極義務，禁止國家「故意的」剝奪他人的生命；
2. 第二個是積極義務，要求國家以適切的手段(appropriate measure)保障在管轄權內人們的生命。

法院首先分析消極的義務

原告主張，本案公眾健康法允許醫生將維生器具拔除的行為就是一種將病人「安樂死（euthanasia）」或是「幫助自殺（assist suicide）」因此本質上就是一種故意剝奪病患生命的行為；然而，法院認為公眾健康法並沒有授權醫生進行「安樂死」或是「幫助自殺」。法院認為，所謂了安樂死，通常是指以積極的方式（例如加大某種藥劑的劑量）達到使病患死亡的目的。

然而公眾病患健康法僅允許醫生，以本法程序，在繼續治療行為會造成不合理的治療行為時（unreasonable obstinacy）可以終止病患的治療行為。法院又認為終止治療行為的目的不是在於「殺人」而是使人的死亡恢復到自然的情況下而不受人為的干預，並藉由此，使病患免於受到折磨。因此本案並沒有一個故意殺人的行為，公眾健康法沒有違反國家在歐洲人權公約下第二條的消極義務。

法院接下來審酌本案的積極義務

法院認為，歐洲人權公約第二條要求國家要求國家以適切的手段(appropriate measure)保障其管轄權內人們的生命。然而法院也意識到，本案所牽涉到的不只是生命權的問題，也有歐洲人權公約第八條第一項個人自主權（personal autonomy）的問題。

其中關於人生開始與終結以及個人自主權有許多複雜的科學、法律、道德問題，歐洲人權公約的個會員國內對於此也沒有統一的意見，因此法院認為本案中，國家應該有有自己的「裁量餘地（margin of appreciation, marge d’appréciation）」來決定應該要以什麼樣的程序決定病人的善終問題。

但法院為了使生命權與個人自主權在歐洲人權公約下得以彰顯，提出了以下的判斷標準，來決定法國有沒有遵守其對於生命權的積極義務：

1. 有無符合第二條的國內法或是實踐存在。
2. 是否有考量病患先前對於醫療行為的意願以及其他與病患親密之人的意見，以及專業醫療人員的意見。
3. 如果對於拔除醫療器材有疑義時，相關人員是否有機會接近法院，做出對病患最適切的決定。

法院除了認為本案中《公眾健康法》已有立法對於人們的生命做出保障，禁止醫生直接剝奪病患的生命。 並回應原告關於治療行為（treatment）及不合理（unreasonable obstinacy）定義不清等的主張：

首先，原告主張使用維生工具應該是一種「照護行為（care）」而不是一種「治療行為（treatment）」；從法國的國內立法觀之，所謂的治療行為應包含，所有目的在於以人為方式維持病患身體機能的行為，因此人工維生器具目的在於使病患的各個身體組織都還能夠有營養的供給，自包含在《公眾健康法》的治療行為在內。

另外歐洲人權委員會所頒布的《生命末期病人醫療行為決策過程指南》（Guide on the decision-making process regarding medical treatment in end-of-life situations ）中所定義的「醫療行為」則為：只要是可以增進病人的健康狀態，或是解決病人病徵的外在干預行為都是醫療行為。 因此不管從國內或是歐洲委員會的定義來看，本案皆為醫療行為。

其次，原告也主張《公眾健康法》第 L. 1110-5 條「不合理」定義不清。

但法院認為在《公眾健康法》第 L. 1110-5 條下， 所謂「不合理的醫療行為」，是指當這個醫療行為已經無用、不合比例、或是當這個醫療行為除了維持生命以外，已經沒有其他的效果，則該項治療行為已經是一個「不合理」。另外，法國國家醫藥委員會（National Medical Council）認為如果病患的情況是長期的（chronic）而導致該病患的精神狀態也隨之惡化，以致病患喪失認知官能（cognitive faculties），此時，所施用的治療行為並沒有辦法改善病患這樣的情況的話，就會構成所謂的「不合理」。所以應無定義不清的問題。

在本案中，法國法院在同意醫生可以拔除Vincent的維生器具時就已經考量到：
「醫學上的因素」，意即，長期蒐集到病患相關的數據，疾病的相關發展，還有病患在官能上的痛苦指數。還有「非醫學上的因素」，也就是病患自己的意願，還有其他病患親近之人的意見。綜合考量下才做出這樣的決定。

最後，歐洲人權法院認為，法國中央行政法院（Conseil d’État）已經有意識到：

1. 第一，僅僅因為病患是在無法好轉的無意識狀態而只能靠人工維生器具存活，並不代表繼續使用人工維生器具就是「不合理的」；
2. 其次，法國中央行政法院也了解：本案無從得知病患之確切意願，因此不能在此情況下直接恣意地判斷病患就是拒絕使用人工維生器具。

基於兩個考量下，法國中央行政法院仔細地審酌本案的各個情勢，包括病患及其家人的意願，病患有沒有可能好轉，病患的尊嚴，之後才同意醫生的決定。因此，可認為法國在其裁量餘地（margin of appreciation, marge d’appréciation）範圍內，已經妥善地衡量如何同時尊重人的生命及其生命的價值。

結論

我國甫完成《病人自主權利法》立法工程，該法立法過程引起各方討論頗多，且待正式上路後第一線人員如何在操作並落實法案意旨，都還需要更多人員的參與。而本文希望透過爬梳此發生在法國的Lambert案之脈絡，讓民眾可以一窺病人自主權利法的意義及所涉及的問題。

首先，本案之所以會發生，即在於病人的意志不僅難以得知，且也與家人不符，使得醫生難以做成醫療決策，進而導致紛爭。換言之，臨床醫療上，雖然病人的意志應獲得尊重，但家屬的情感也不是法律可以輕易忽略的，如何在其中拿捏得宜，則有賴完善的法律建制。

歐洲人權法院在本案中提供許多值得我國參考的見解。從人權法的角度出發，法院確認法國《公眾健康法》允許終止治療行為的目的不是在於「殺人」而是使人的死亡恢復到自然的情況下而不受人為的干預；且當設計的程序可完善衡量病患及其家人的意願，病患有沒有可能好轉，病患的尊嚴等各個情勢。因此歐洲人權法院最後判定，法國並無違法歐洲人權公約的相關規定。

參考資料：
Case of Lambert and Others v. France, Application no. 46043/14 (5 June 2015, ECtHR).
Denise Niemira and Tom Townsend, ‘Ethics Conflicts in Rural Communities: End-of-Life Decision-Making’, in William A. Nelson(ed.), Handbook for rural Health care ethics: a Practical Guide for Professionals.
Prof. Ludo M. VENY, ‘Legal Aspects of End-of-Life Decisions of Minors. Euthanasia as Case.’