《遍體鱗傷長大的孩子，會自己恢復正常嗎？》書摘：關係為何不可或缺，又何以讓人奄奄一息？

《遍體鱗傷長大的孩子，會自己恢復正常嗎？》書摘：關係為何不可或缺，又何以讓人奄奄一息？

媽媽在說謊，她要殺我。幫我叫警察！

是壞孩子，還是受創兒？

經營受虐與創傷兒童治療診所的風險之一是生意絡繹不絕：如果你替這些孩子看病看出名聲，將會無可避免地有源源不絕的病患來求診，讓你應接不暇。你很難增加人力與服務，同時又維持孩子需要的高品質、一對一與長時間的照顧。因此，我們的醫療團隊最後決定專注在研究與訓練上，盡可能為多數的孩子提供最好的照護。
診所的教育訓練針對所有與受虐兒童一同生活和工作的成人，其中包含了精神科醫師、決策者、警察與父母。同時，我們持續與國內多家服務機構合作，提供臨床治療，然而在一九九八年的當時，這些工作大多在我們位於休士頓的診所進行。

六歲大的詹姆斯是我們的病患之一，但我們對他的任務不是治療，而是由我來針對他的複雜情況提供專業意見。詹姆斯讓我學到了許多關於勇氣與決心的智慧，提醒我聆聽、關心孩子們有多麼重要。

詹姆斯是法官轉介來我們診所的病患。之前，法官參考了許多不同的治療意見，希望我們能協助釐清詹姆斯的問題。一所兒童法律促進機構擔心他之前可能遭到養父母的虐待，然而，無數的醫師與兒童保護服務處都認為，他太會惹麻煩，因此養父母不得不將他送走。學校的老師表示，看過他身上有瘀青和抓痕。詹姆斯未滿週歲前被一對夫妻收養，他們生了一個孩子，在詹姆斯之前已經收養了三個小孩。詹姆斯在這些孩子當中排行第二。我們遇見他的時候，他們家最年長的孩子八歲大，最小的女兒還是嬰兒。

根據養母梅兒的敘述，詹姆斯無可救藥、難以管教。他經常逃家，曾經跳車、自殺，還在床上尿尿。到了六歲，他已經住院過好多次，其中有次還是因為從二樓陽臺跳下來而受傷。他常常說謊，尤其是關於養父母的事情，也總是與他們唱反調。他有服用抗憂鬱劑與其他控制衝動與注意力的藥物，他看過無數個醫師、精神科醫師、心理諮商師與社工。
養母說，她實在管不動他，因此假借鄰居之名連絡兒童保護服務處，表示她很擔心孩子的母親無法管教，以及孩子可能會傷害自己和兄弟姊妹。壓垮她的最後一根稻草是：詹姆斯因為服用過量藥物而進了加護病房，當時的情況十分危急，他們還出動直升機將他送到醫院緊急治療。現在，養母將他送到住院治療中心，讓自己暫時鬆了一口氣。接下來就等法官決定怎麼做。

兒童保護服務處的調查人員與幾名醫師評估認為，詹姆斯患有反應性依附障礙，這種疾病常見於幼年受到嚴重忽視與／或創傷的兒童，殺了兩名少女的利昂可能也患有這種疾病。其主要病徵是缺乏同理心、無法與他人建立關係，還經常做出操縱別人與反社會的行為。

如果嬰兒缺乏照顧者的安撫、擁抱及其他肢體與情感上的關愛，便可能會得到反應性依附障礙，他們大腦中掌管建立人際關係與解讀社交線索的區域未能妥善發展，因而在有缺陷的關係神經生物機制下長大，無法從健康的人際互動中感受到喜悅。

反應性依附障礙的症狀包含「發育遲緩」與成長不良，如同前面提過的蘿拉。這種病症通常會發生在蘿拉的母親維吉妮亞這種個案身上，她每六個月就換一個寄養家庭，因此小時候未能與主要的照顧者建立長期的依附關係。在孤兒院等機構長大的小孩也有患病的風險，像是賈斯汀與康納。

許多患有反應性依附障礙的兒童除了對認識的人冷漠之外，也會與陌生人異常親近：他們從出生之後都沒有機會與父母或照顧者建立主要、長期的關係，因此別人在他們眼中沒有任何差別。雖然如此，他們做出這些無差別的親近行為，並不是真的想與他人建立關係，正確來說應該是種「順從」的行為，讓握有主導權的大人知道，他們會服從，而且不具備威脅性。有反應性依附障礙的兒童學會利用親近的行為來化解大人的潛在威脅性，但他們接近大人的方式並不像是要建立持久的感情。

幸好，反應性依附障礙並不常見。然而遺憾地，許多父母與心理治療工作者替廣泛的不當行為都貼上這個標籤，尤其是對於被人收養或待在寄養家庭的兒童。嚴重殘害了德州吉爾默兒童的「擁抱治療」等治療方式，被大家誤傳為反應性依附障礙的「解藥」，如同其他牽涉情緒攻擊與嚴格紀律的強迫性與可能遭到濫用的治療方法，例如，詹姆斯的醫師建議他的母親，他失控的時候，可以把他鎖在衣櫃裡。

這位醫師與梅兒對詹姆斯行為的描述，似乎符合診斷，但是，詹姆斯的病史還有一些明顯奇怪的地方。他在醫院或住院治療中心時，行為表現良好，並未嘗試逃走或威脅著要自殺；在學校裡，除了輕微攻擊其他男孩，也沒有像母親抱怨的那樣失控與無惡不做。還有一點：他的養父母行為並不尋常。例如，我們明確告知他們不用陪詹姆斯來看診時，他們還是會出現；有次，他的養父來的時候帶了禮物要給詹姆斯，在診療室外面等了好幾個小時。我們的一位醫師與詹姆斯的養母面談時，她似乎只在意自己與自己的問題，一再表現出與詹姆斯分開的難受，卻不關心他的治療情況。

 

我一見到詹姆斯，就喜歡上這個孩子。以他的年齡來說，他的個子有點嬌小，留著一頭捲曲的金髮，他的外表可愛、舉止合宜，說話會看著人的眼睛與微笑。事實上，我們在一起的時候，他時常大笑與開玩笑，似乎很喜歡我的陪伴。在我們的跨科別治療小組中，他的主治醫生史蒂芬妮也和我有同感。

經過四次的面談後，我們覺得已經有足夠的資訊可供評估，決定請他暫時不用來看診。

我們的診所會召開員工會議以協調與討論病童的照護事宜，每個參與治療的醫生都會出席，一起分配治療工作。我們會仔細討論每個人與病童的互動，以及他們對病童的印象。
討論到詹姆斯的時候，史蒂芬妮有點激動，因為她喜歡這個孩子，想到之後不會再繼續治療他，就覺得難過。我看到她難過到眼淚幾乎奪眶而出，對於詹姆斯的看法也改變了。

如果一個孩子患有反應性依附障礙，缺乏和他人的連結與依附關係不足的經驗會互相影響。這是人類交往關係的交互神經生物機制──由「鏡像神經元」所創造。因此，這種孩子很難相處，他們對別人不感興趣、沒有同理心，因而不討人喜歡，與他們互動會讓人覺得空虛，而不會認為他們可愛。假如詹姆斯患有反應性依附障礙，史蒂芬妮不應該會感到如此難受，因為她沒有什麼關係上的接觸好失去。

醫師也是人，與反應性依附障礙的病童互動如果沒有得到回饋，大多也會覺得治療他們有壓力、不會感到開心。這種兒童的冷淡與不當行為會使人感到憤怒與絕望，因此有許多家長會想要採取嚴厲與懲罰性的治療方法，醫師也經常同意這種有害的手段；多數的醫師在治療結束後，也會覺得鬆了一口氣。但是，我與史蒂芬妮都很喜歡詹姆斯，而且我從我們的討論中察覺，他應該不是真的患有反應性依附障礙。

我們仔細檢視詹姆斯的病史，以及問題事件的不同版本。拿服藥過量的事件來說，我們進一步研究發現，詹姆斯在那天出事之前離家出走，後來被警察送回家。根據梅兒的敘述，他回家不到一個小時，就「吃下過量」的抗憂鬱劑，她打電話到毒物防治熱線，接線員告訴她必須立刻帶孩子到醫院。奇怪的是，梅兒並沒有開車到醫院，而是去了住家附近的超市，從家裡到超市開車只需十分鐘的路程，她卻花了半小時才到。停好車之後，她一邊尖叫、一邊跑進超市，歇斯底里地說自己的孩子沒有意識，由別人幫忙打電話叫緊急醫療救護。醫務人員到現場發現情況危急，迅速呼叫救生直升機載他到醫院。

於是我們知道，每次梅兒求救，醫務人員都覺得她很可疑。緊急醫療救護的人員在超市為詹姆斯急救，孩子還生死未卜，但她卻冷靜地坐在一旁喝飲料，絲毫不見之前歇斯底里的緊張模樣。在醫院，她聽到醫生說詹姆斯可以度過難關的好消息時，不但不高興，還要求拔掉他的維生系統，讓醫生非常錯愕。一名急診護士也懷疑她破壞醫療設備。詹姆斯一醒來，看到養母不在，就告訴醫護人員：「媽媽在說謊，她要殺我，幫我叫警察。」

突然間，我們明白詹姆斯為何會有那些行為了。他的故事中有無數個「不合理」的地方，這在我所了解的兒童行為當中一點也說不通。隨著時間過去，醫護人員對於哪種孩子在特定情況下可能做出哪些行為會有直覺，而當感覺有事情似乎「不對勁」時，就應該多加留意。譬如，我就是這樣發現，如果詹姆斯患有反應性依附障礙，我和史蒂芬妮應該會有不同於現在的反應才對。多數領域中，這種「受過訓練的直覺」在很大程度上區別了專業人士與業餘者。我們不會每次都知道有事不對勁，但我們的大腦裡有某個區域會察覺，拼圖的某一塊不見了，並發出情況有異的訊號（這種「直覺」其實是壓力反應系統的低階活化，能敏銳識別有異或新奇的外來訊號）。

顯然，詹姆斯離家出走，不是因為叛逆，而是因為養母在傷害他。就他這種年紀的孩子而言，即使是受虐兒童，逃家也不常見：就算是遭到家暴與忽視的小學孩童，也多會害怕改變現狀與接觸陌生的事物，因此寧願待在唯一熟悉的父母身邊。比起未知的悲慘，他們寧可忍受已知的痛苦；孩子年紀愈小，通常會愈依賴熟悉的人與環境。在我治療過的受虐兒童中，很多孩子一直求我讓他們回到暴力與危險的父母身邊，但詹姆斯不同，他表現的是求助的行為，而不是難以建立依附與人際關係的症狀。

從這個新的角度出發，我看得出來，詹姆斯並不想從二樓陽臺跳下來，也不想跳車，而是被人推下來的。他也並非自願吞下一整瓶抗憂鬱劑，而是被迫的。他不想操弄別人，也沒有在「演戲」，單純只是在用自己唯一知道的方式，替自己和兄弟姊妹們求助。儘管因為說出真相而遭到漠視、忽略、懷疑甚至懲罰，他仍然不放棄。

梅兒至少有兩次差點成功殺了詹姆斯。他在「服藥過量」之後搭直升機到醫院的那次，並不是他第一次搭救生直升機，之前，他從二樓陽臺「墜樓」之後，也曾被直升機緊急載到醫院。梅兒是有計畫地讓詹姆斯在接受「暫息照護」（respite care）之後回家，更糟的是，在我們討論詹姆斯的同時，其他被她收養的孩子仍身處險境。我知道，一旦揭發梅兒，那些孩子會立刻有危險，因此十分謹慎。

我聯絡有關當局，並要求法官讓兒童保護服務處的人員立刻將孩子帶離梅兒家，並且永久終止梅兒夫婦的監護權。