葉明叡、廖偉翔｜全球衛生與沒有人權的人

葉明叡、廖偉翔｜全球衛生與沒有人權的人

作者：葉明叡／Emory University健康政策與管理研究所；廖偉翔／Boston University健康服務研究所

近日我們與朋友寫了篇社論刊在《美國公共衛生期刊》（American Journal of Public Health），主要目的在探討，當 健康人權 保障在事實上（de facto）與法理上（de jure）有所落差時，對全球衛生的追求會造成什麼負面影響 [1]。在本文中，我們摘要該篇社論重點，並延伸一些原限於篇幅尚未觸及的討論。

健康人權與保障機制

健康人權，是一種個人或群體能向其他所有人主張的權利。先不管它的來源是什麼，總之，依照大部分國家簽訂的人權公約，例如《經濟、社會、文化權利國際公約》，以及世界衛生組織（WHO）的一系列宣言、文件，人們似乎擁有這種權利，並能據以向所在地政府主張健康人權的保障。這些國際法律以及政治文書，就是某種建立人權保障機制的方式，最終經過層層的政策和監督，落實到各國家、各社會，乃至於到每個人。我們說，這是一種法理上（de jure）的人權保障。

那具體健康人權有什麼內容呢？對WHO而言，健康人權其中一個重要面向，就是全民健康覆蓋（universal health coverage, UHC）[2]。極度簡化來說，台灣的全民健保所提供的服務給付，就是一種UHC的實現；透過法律和政策，健保強制所有人一起來付保費分攤醫療財務風險，然後給付服務以滿足所有人的醫療需要。所以儘管台灣被WHO以及其他主要國際組織排除於國際社會之外，已落實UHC的台灣，可說是已大致達成國內健康權的保護。法理上的保障，透過健保政策的實施，成為事實上（de facto）的人權保障。

看到這裡，讀者或許想像：哇～那台灣早有了運作穩定的健保 [3]，立法院又已經在2009年把《經社文公約》變成國內法了（即《公民與政治權利國際公約及經濟社會文化權利國際公約施行法》，一般簡稱為兩公約施行法），那麼台灣人的健康人權肯定算是受到完整的保障囉？……硬要這樣講我們也不能說錯啦，但可能換成另個講法比較精確：台灣的健康人權，在「事實上」可能已經受到保障了，但在國際層次的法理上卻沒有。

這就是我們在社論中主張的：居住在某些「被部分承認的國家和爭議領土」內的人們，在事實上與法理上的健康權保護之間存在著落差。

事實與法理保障的落差

以台灣來說，儘管有相關政策（例如健保）、人權法律，以及各種監督機制，這些成就僅是事實上的健康權保障；在國際層次，台灣人民仍缺乏法理上的健康權保障，原因很簡單：台灣被大多數聯合國及所屬機構所排除。

在這些機構中，中華人民共和國通常宣稱「中國」本身的參與，就代表了台灣居民的利益。然而，不論中國如何進行政治宣稱，台灣在實質上的健康人權保障，是由國內法化的人權公約，以及各種健康政策所實現。在這邊，政治上的權威並不來自中國政府，而是台灣領土上的政府、台灣民意代表組成的立法機構，以及最抽象而言，台灣的人民主權。

事實上有了健康人權的保障，在法理上卻無地位，其實這也不是什麼新鮮事，在各個領域都受到全球社會排擠的台灣人應該早已習慣了。但我們在此想特別強調的是，這種保障的不一致，會對全球衛生帶來兩個重大的挑戰。

保障落差對全球衛生的危害

第一個挑戰是「人民在國家內部的無助」。近年在全球興起的民粹主義，對事實上的健康人權保護可能造成明顯威脅。舉例而言，在歐洲與美國，許多右翼民粹主義者擁護「國家優先」政策，主張當資源有限的時候，應該優先滿足本國人民的健康與福利需要，而排除經濟移民、難民或其他非我族類者。這類主張與健康人權直接衝突，因為人權保障應該是不分身分、普世通用的倫理要求。

在這種情況下，若政府缺乏國際法理上的外部監督機制，沒有外部力量的牽制，結果可能是危害到事實上的健康權保障，使其退化。或是更直接地，不是由民粹主張，而是由非民主政府直接發動的，對特定族群的排除甚至清洗，如此不用說是事實上的健康人權保障衰退，就連基本人權保障也可能蕩然無存。

第二種挑戰則會出現在「國家對國家之間的關係」之間。當國際組織退守時，所形成的權力真空。如此將造成弱小國家的人民和政府缺乏國際管道，能發聲揭露他們健康權所遭受到的侵犯，並將政府對健康人權保障的推託公諸於世；也無法透過國際管道對其政府監督、施壓，要求政府改善其作為。

當然，國際組織絕非萬能，更多時候國際組織也只是更大的政治博弈場域，想辦法在現實主義的國際政治當中，組織本身能撈就撈、參與組織的各會員國也是能撈就撈。若是說有什麼基於理念的譴責或制裁，時常也只是基於自身國家的利益，而對其他會員國做出譴責；台灣與其他部分獲承認的國家與人民，只能在這之中，夾縫求生。

舉例來說，2003年SARS大流行期間，台灣因為被排拒於國際組織之外，減少了防疫情報溝通與技術交流的機會，時任中國常駐聯合國日內瓦辦事處代表沙祖康一句「誰理你們！」歷久猶新，台灣人民若要發聲，卻要透過這樣的政府代表，更遑論任何有意義的監督。

「有健保沒人權」vs.「有人權沒健保」，你要選哪個？

講的好像能選一樣。「有健保沒人權」是台灣的現實，在世界舞台、全球衛生上，台灣人就是沒被當人看。我們有國際友人、經濟與軍事盟友、國際同情者，但迫於許多來自中國政治壓力和各國的自身算計，我們就是沒被當成一個人來尊重。因為各種努力、機運，台灣現在的實質健康人權保障程度，不敢說是世界最頂級，至少也是中上水準了，與一些「有人權沒健保」的（恐怕同樣也是弱小）人民相比，台灣也真的是不弱也不小。

然而面對國際政治的現實，我們又能做什麼？作為沒有人權的人，我們所有的最佳選項，或許是更加強調那些全球衛生領導者所倡議的巨大、美善的理念，諸如健康人權、UHC、所有人的健康（Health for All），並且更加貫徹地實踐，以「照亮帝國的荒蕪與偽善」[4]。

在當前民粹主義與獨裁政治興起的年代，最起碼水準的健康人權保障更為重要。由於事實上與法理上對健康權保障的落差，全球衛生面臨日漸增加的威脅。任何對於我們處理健康平等與健康人權保障的改革，首先必須要處理這種落差，並且給予居住於部分獲承認之國家與爭議領土的居民發聲的機會。

另一方面，作為弱小國家中相對比較有力量的台灣，更應該在健康人權保障上不斷反省、不斷完善。實務而言，這可作為與全球社會其他人民合作的途徑；而理念而言，則可作為人類普世進步價值意志的展現。

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[1] M-J Yeh, W-H Liao, R Serrano. 2019. Protecting Universal Health Coverage in Non–United Nations Member States: Lessons From Taiwan. American Journal of Public Health 109(8): 1101-1102.

[2] WHO. 2014. Making Fair Choices on the Path to Universal Health Coverage: Final report of the WHO Consultative Group on Equity and Universal Health Coverage. Geneva: WHO. Available at: https://www.who.int/choice/documents/making_fair_choices/en/.

[3] 呃，當然，健保也是有很多問題，超級多，世界上只有一種政策會沒有問題，就是極權國家領袖所推行的那種，但這邊暫時不討論。

[4] 吳叡人，2016。受困的思想：臺灣重返世界。新北市：衛城。頁71。