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依據美國精神醫學學會(APA)的介紹,跨性別者(Transgender;TG)指的是出生時經由性器官等特徵判斷加以賦予的生理性別(Sex),與其性別認同(Gender Identity)不符的人。在這個定義下,如果一個人出生時被判斷為男性,但認為自己是女性,這個人就會被認為是一位跨性別女性。 

跨性別者承受「性別不安」的情況,可能會誘發焦慮及憂鬱症,2015 年,美國作出一份跨性別者調查報告,顯示近 4成的跨性別受訪者有嚴重精神困擾,是美國總人口罹患比例的 8 倍。

有相關研究顯示,使跨性別者獲得「法律上的性別承認」,能有效減緩性別相關不公對待及其引起的負面心理表現。然而,在內政部尚未更改函釋的情況下,現行性別變更登記仍維持「先術換證」,可能使跨性別者持續承受社會風氣及人際交往帶來的心理壓力及焦慮。 

但是器官摘除手術受限於個人身體條件,並非所有跨性別者均適於實施,或者能進行手術的醫療場所,例如私人診所可能無法應付為感染 HIV 或 C型肝炎的跨性別者進行手術時的併發症,又例如煙癮、糖尿病、血液凝固異常、體重過重及肥胖症等情形,也會增加麻醉及併發症風險。

器官摘除手術及其附加手術要價不菲,形成難以跨越的經濟門檻,跨性別女性摘除男性生殖器官、改造成女性生殖器官及隆乳手術,費用約 35 萬;跨性別男性摘除女性生殖器官及乳房、增加人性男性生殖器官,費用約 60 至 85 萬,台灣性別重置手術最權威的王茂山醫師及沈秉輝醫師則分別要價 30 萬及 25 萬以上。

「先術換證」的規定,也與國際人權趨勢相抵觸。

2014年,CEDAW 公約第二次國際審查的結論性意見與建議第 34 點提及:「性別認同是基本人權,且無必要強迫或要求摘除生殖器官。」

2017 年,兩公約第二次報告,專家提出的第 72 點建議表示:「在跨性別者方面,委員會建議政府以法律明文承認跨性別者自由選擇的性別認同,不受非必要的限制。」

2017 年歐洲人權法院也判決法國要求換證必須具備「不可逆的外觀改變(手術)」此一要件,已違反歐洲人權公約第 8 條關於保障私人生活的規定。

但對於「免術換證」制度提出質疑者亦不在少數,理由也相當充分。廁所、監獄、湯池⋯⋯,諸如此類傳統上以生理性別進行區隔的空間,跨性別者得基於合法身份進入其中,一旦性別轉換登記缺乏置換手術門檻,就提高了被有心人士濫用制度的可能,從而增加被騷擾或傷害的風險。

另一方面,保障女性權益的制度,也可能會因為跨性別女性的進入,擠壓原本女性享受福利的空間。

公平是運動競賽的基礎精神,過去以生理性別區分比賽,是因為生理男性在肌肉含量等身體素質具備先天優勢,為使女性得基於相同先天條件相互競爭,給予表現卓越者獎學金及免試入學的機會,提升女性社會地位而設,跨性別者本身,帶有相異性別的身體條件,是否應納入以二元性別區分的比賽已有疑慮,「免術換證」更會讓有心人趁虛而入,徹底破壞賽事公平。

跨性別者的困境

與同性戀者一樣,跨性別者的行為表現過去被認為是一種疾病。世界衛生組織(WHO)公佈的《國際疾病與相關健康問題統計分類》第 10 版(ICD-10)中,將跨性別者群體間發生,因為性別認同與被指定性別不符所產生的強烈痛苦稱為「性別認同障礙(Gender Identity Disorder)」,而將跨性別者群體中,帶有以異性身份生活在社會中的強烈欲求,希望透過手術或賀爾蒙治療改變身體特徵的情況稱為「易性慾(Transsexualism)」。

直到 2018 年,WHO 公佈第 11 版分類(ICD-11),才將這類情形從「精神與行為障礙」的分類中拿出來,正式去病化,但考量到跨性別群體仍然有醫療協助的需求,於是將這類情形放置到「與性與性別健康相關的情況」類別中,並將被指定性別與性別表達不同的情形,重新命名為「性別不一致(Gender Incongruence)」。

過去,APA 公佈的《精神疾病診斷與統計手冊》第 3 版(DSM-III),也將有著變性欲求的情形稱為「變性慾」,後來的第 4 版(DSM-IV)則改為「性別認同障礙」,但兩者都被歸類為疾病的一種。直到 2013 年公佈的第 5 版(DSM-V),才更改為「性別不安(Gender Dysphoria)」,並用來指那些因為被指定性別與性別表達不一致而感受到痛苦的情形。值得注意的是,性別不安是發生在跨性別者身上的現象,但不代表跨性別者都會性別不安。

雖然跨性別者被專指為性別認同與生理性別不同的人,但由於在概念發展的過程中,醫學是用來理解跨性別者的主要途徑,因此,「跨性別」一詞,也被用來概括行為表現相似而被相互比較的群體,形成一個「跨性別群體(Transgender Community)」,囊括了許多主觀上不認為自己是跨性別的人。

舉例來說,有著變性欲求的人,會被稱為「變性者(Transsexual;TS)」,而與單純的跨性別者不同,因為跨性別者未必都會希望透過手術來改變生理特徵。跨性別群體,也可以包括性別認同與生理特徵一致,但喜歡穿著異性服裝的「異裝者(Cross Dress;CD)」,透過使用或體驗女性用品或生理現象來激起性興奮的「戀物性異裝(Transvestic Fetishism)」或「幻想變性性興奮(Autogynephilia;AG)」,以及本質上否定性別二元的非性別二元者,如雙性別、無性別及流動性別等。

由於不符合社會規範下的性別二元制度,跨性別群體普遍受到來自家庭、校園或職場的異樣眼光、排擠、騷擾、歧視甚至攻擊,一方面,這些偏見形成了跨性別群體資源近用的障礙,難以就業或獲得補助,另一方面,外界的攻擊與自我壓抑也影響了跨性別群體的身心健全。

2015 年,美國國家跨性別平權中心(National Center for Transgender Equality)針對 27715 名跨性別者及非二元性別者進行問卷調查,作成《國家跨性別歧視調查》。報告顯示,在受訪的跨性別者中,約 4 成的人有嚴重的精神壓力,也有 4 成曾企圖自殺,是美國整體自殺率 4.6 % 的 8 倍以上。不僅如此,貧窮人口比例與失業率也分別是當時美國整體的 2 倍與 3 倍,約有 5 成的人受過騷擾或性侵犯,有 6 成的人為了避免尷尬,不使用公共廁所。

現行換證程序

目前,在台灣進行手術的程序,主要參考哈里.班傑明(Harry Benjamin)協會公佈的標準照護流程,原則上會先由精神科醫師進行初診,詢問就診者性別認同、職場、家庭及朋友支持的情形,評估身體、心理及經濟等條件,後續的複診,可能會安排心理師或社工進行親友溝通及檢測,並排除就診者性別不一致的狀況,來自於物質濫用、躁鬱症、思覺失調或人格違常,或單純說謊等情況。

經過多次的商討,醫師與就診者會決定是否進行賀爾蒙替代療法(Hormone Replacement Therapy;HRT),服用激素改變自己的生理徵象。如果就診者希望進行進一步的手術,則會進行為期半年至 2 年以上的「真實生活體驗(Real Life Experience;RLE)」,讓就診者以改變後的性別參與社會活動,確認適應的情形,避免就診者因為一時衝動,忽略了手術後可能要調適的生活習慣及壓力。

如果適應良好,醫師就會發給適合施行手術的診斷書,而同樣的評估、診斷及適應流程,必須進行 2 次,取得 2 張診斷書,才可以進一步進行「性別重置手術(Sex Reassignment Surgery;SRS)」,摘除原有的生殖器官。

強制手術帶來的困境

不過,由於每個人條件與情況都不同,且手術前置流程如何進行,也沒有一致的強制規範,而掌握在執行手術的醫院及評估的精神科醫師手中,隨著個案情況的不同,有時會出現診斷書給予時間長短不一的現象。

例如有的人無法忍受取得診斷書的冗長過程,便會選擇前往國外進行手術,再回國進行評估,提高後續申請性別變更的速度,也有的醫師會因為就診者對自身性別認同的高度肯定,縮短評估期至一年以內,但也有的醫師對特定個案的適應能力有所保留,化身就診者的煞車皮。

熬過了前期的評估階段,後續的手術程序更加艱困。器官摘除手術受限於個人身體條件,並非所有就診者都適合實施。例如,私人診所可能無法應付為感染 HIV 或 C型肝炎者進行手術時的併發症,只能前往等待期間更長的大型院所就診,如果就診者有煙癮、糖尿病、血液凝固異常、體重過重及肥胖症等情形,也會增加麻醉及併發症風險。完成手術後,也必須進行泡盆、導尿等頻繁的術後照護工作,如果有生育需要,只能等待代理孕母制度的開放或其他新興生育科技的發展。

除此之外,器官摘除手術及其附加手術也要價不菲,形成難以跨越的經濟門檻。跨性別女性摘除男性生殖器官、改造成女性生殖器官及隆乳手術,費用約要 35 萬;跨性別男性摘除女性生殖器官及乳房、增加人性男性生殖器官,費用約 60 至 85 萬,就算不含器官重建,過去台灣操作性別重置手術最權威的王茂山醫師及沈秉輝醫師,也分別要價 30 萬及 25 萬以上。

法律挑戰手術作為變性條件

2006 年,國際法學家委員會召集人權專家於印尼日惹進行會議,共同發佈《日惹原則》(Yogyakarta Principles),明確指出性傾向與性別認同不可以成為歧視的理由,LGBTQ+ 族群的權益應予保障。

日惹原則雖然不是條約或決議,但透過判決援引,逐漸得到國際實踐、產生解釋效力。 其中,第 3 條言明:「⋯⋯任何人都不應為了使其性別認同得到法律承認,被迫接受醫療程序,包括性別重置手術、絕育手術及賀爾蒙治療。」2017 年新增的第 31 條更要求,如果各國保留生理及社會性別的登記制度,應「確保每個人在改變自己的姓名、法定生理及社會性別時,無須以符合資格標準作為先決條件,諸如醫療或心理干預、心理醫學診斷、最高或最低年齡、經濟狀況、健康、婚姻或父母狀況,或任何第三方意見。」

 2017 年,歐洲人權法院判決法國要求換證必須具備「不可逆的外觀改變(手術)」此一要件,違反了歐洲人權公約第 8 條關於保障私人生活的規定。 

自 2009 年起,我國陸續完成幾部國際人權條約的內國法化程序,並邀請國際人權專家前來台灣,定期審查中央政府所作的國家人權報告,就台灣的人權現況作出結論性意見。

2014年,「消除對婦女一切形式歧視公約(CEDAW)」第二次國際審查的結論性意見與建議第 34 點提及:「性別認同是基本人權,且無必要強迫或要求摘除生殖器官。」

2017 年,兩公約第二次國際審查,專家提出的第 72 點建議也表示:「在跨性別者方面,委員會建議政府以法律明文承認跨性別者自由選擇的性別認同,不受非必要的限制。」 

免術換證引發憂慮

採行免術換證制度,降低了變更法定性別的門檻,有人認為,這可能會被有心人士利用,進入其他人原本依據生理性別享有的專屬空間,提高了人們在這個空間中受到騷擾或傷害的風險,尤其是生理女性。

2017 年,英國發生兩起「跨性別女性」性侵犯監獄獄友的事件。52 歲的卡倫.懷特(Karen White)因刺傷鄰居的案件被捕,候審期間,懷特開始穿著女性服裝,說明自己有女性的性別認同,在未進行性別重置手術且尚未變更法定性別登記的情況下,被遷移到位於西約克郡,一處僅供女性受刑人使用的女王陛下監獄新館。

在獄中,懷特以性器官接觸另一名女性受刑人,受害者表示,她看見懷特外露的生殖器。另一起事件中,懷特先是對另一名女性受刑人講出有關性的不當言論,再抓住她的手,放在自己的胸部上,告訴她自己的胸部不是真的。懷特過去曾因迷姦友人妻子被捕,也疑似數度性侵自己的女友,懷特後來承認了性侵犯的指控。因為這起事件,

2019 年 3 月,英國正式在倫敦蘇頓啟用一處專門供跨性別者服刑的監獄。男跨女受刑人與生理女性共處監獄,甚而發生性騷擾或性侵的案件,也同樣發生在美國、加拿大及愛爾蘭。

儘管多數人使用廁所或更衣室,是基於正常使用目的,不帶有騷擾或傷害他人的意圖,但有的人認為,迫使女性與帶有生理男性生殖器的人共處一室,會讓部分的女性感到緊張、不舒適,進而壓迫到女性能使用的公共空間,即便這些人已經取得法律上的女性身份,也不例外。這些情形,在相對注重隱私或個人性的空間特別明顯,例如更衣室、淋浴間、湯池,或是專為女性開放的健身房、瑜珈場地等。

問題背後的問題

由於身份證明文件上,往往會標明所有者的性別資訊,如果跨性別者參與了某些社會活動,而這些社會活動有出示身份的需求,跨性別者為了參與,就必須揭露自己的性別身份。當出示身份的跨性別者,出於各種原因無法或不想進行性別重置手術,儘管外表再符合傳統對於特定性別的想像(Pass),在拿出身份證明文件的那刻,都形同對眼前的陌生人「出櫃」,這也是為何跨性別者對於出示身份這件事,如此焦慮。

免術換證制度的目的,一方面是為了促使跨性別者能依照性別認同參與社會,賦予他們更多自我形成的空間,降低取得合法身份的法律障礙,另一方面,也是為了削減跨性別者在參與社會活動過程中,必須出示身份證明文件的焦慮。

然而,比起免術換證,更深一層的討論是:身份證明文件上標示「性別」資訊,是否合理?身分證最主要的功能,就是在參與社會活動的過程中,讓把關者得以確認身份,身分證上的「性別」,也存有輔助辨別身份的目的。然而,實際上,主要用來判斷身份是否符合的標示,往往是身分證明文件上的照片,而非性別。

去除文件所有者屬於跨性別群體的情形,就算只是文件使用者的年齡漸長,與拍攝文件上所示照片的年齡相隔一段時日,眼前的人究竟是否是身份證明文件所示的人,就會遭到質疑。除此之外,整型、兄弟姐妹、雙胞胎、異裝及化妝,也都會影響身份的判斷。當照片已經與眼前使用者的樣貌有段差距時,即使在身份證明文件上多標示一項「性別」,也完全無助於身份的判斷。

簡單來說,在身份證明文件上標示「性別」資訊,其實難以達成輔助判斷身份的目的。既然如此,性別資訊,還有必要被標示出來嗎?但如果不標示出來,是不是又代表,當有心人士闖進異性的廁所時,單純透過請求出示身分證,判斷是否為入侵者的手段,也隨之喪失?諸如女監、女宿等本來就必須先檢驗法定性別的空間,是否也會更多管理上的問題?

跨性別者與變性者因為性別認同與生理性別的不一致,面臨參與社會活動的障礙,也必須承受來自親友態度與社會觀感的壓力,實務上,精神科醫師會遇到有些就診者,急於執行手術,認為種種問題可以透過手術的完成與身分證的換取,獲得解決。

2003 年 5 月,變性者林國華被人發現陳屍在台中一間飯店的房間內,由於頭上綁有黑色塑膠袋,一旁又放有一瓶麻醉劑,因此被判斷為自殺身亡。林國華自小有穿著女裝的喜好,國中三年級開始,萌生進行變性手術的想法,對於自己的男性生殖器官有厭惡感,曾經動刀自我閹割。

林國華去世後,台中榮民總醫院精神科醫師林志堅表示,林生前就診時,有焦慮、憂鬱症的情況,認為在生活中的一切問題,來自於自己的「男性」身份。本於國內變性手術的前置流程,醫師不能允許患有嚴重精神疾病的就診者進行手術,林國華因此決定飛往泰國實施變性手術,甚至為此召開記者會,期望社會保守氛圍有所改變。

然而,即便變性成功,家人並未接納林國華,林回國後,有長達 5 年的期間找不到工作,數度因為手術部位感染而前往醫院就醫,卻遲遲沒有接受心理疾病的治療,憾事不幸發生。

換言之,跨性別者與變性者承受的焦慮與不安,始終來自於目前社會對於性別二元的想像。

一方面,跨性別者與變性者本於自己的性別認同,對自己原本的生理性別心生排斥,想方設法逃離原生性別的影子,另一方面,即便他們選擇遵循二元性別的社會約制與換證規範,將自己排斥的身體部分予以割捨,卻仍然會在瀝血歸來後,一頭撞在性別二元的高牆前,被轉變後的原生性別指指點點,認為他們不夠純正。

中山大學社會學研究所陳美華教授認為精神科醫師在開立診斷書前,針對就診者所作的診療,對於就診者進行真實生活體驗(RLT)後適應與否的判斷,以及先進行性別重置手術才能換取身分證的制度本身,都是在重製社會對於性別二元的想像。

因為只有當就診者在醫師面前表現得足夠像另一個性別時,醫師才會認為就診者「適應」了新的性別角色,並對重置手術予以放行。但如果生理性別本身就是社會建構的結果,典型而一致的男性或女性幾乎不存在時,為何眾人選擇指責就診者「不適應」這個社會的期待,而不是這個社會被眾人指責,仍然活在性別二元的幻想?

然而,如果急著將一切以性別二元為基礎建構起的制度通通拋棄,又要如何盡可能確保在這種性別灰階所創造的自由狀態裡,不會有人選擇將道德一起拋棄,讓自己被最原始的慾望牽著走,破壞文明所建立的安全與權力對等?

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