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曾柏彰|最陌生的熟悉人:台灣長期照顧政策中的外籍家庭看護工

2018年3月底,內政部公告65歲以上的人口已達總人口數之14.05%,表示在台灣每7人中便有1人是高齡人口。國家發展委員會推估:台灣將於2026年邁入超高齡社會,亦即65歲以上的人口占總人口比率之20%。

經建會人力規劃處指出:台灣由高齡社會轉變為超高齡社會之預估時程為8年,為世界轉變歷程最短之國家第5位,相較於亞洲其他地方如新加坡(9年)、香港(10 年)及日本(11 年)更短。2060 年,台灣將成為僅次卡達,高齡人口比率世界第2高之國家。根據衛福部統計:2031年,全人口失能率則將快速增加至120萬人,占總人口比率之5%。

另一方面,勞動部統計資料指出:2018年底,台灣外籍勞工人數已突破70萬人,亦即約每30人便有1人為外籍勞工,遠多於原住民總人口數56萬人;而其中社福外籍勞工人數則接近27萬人,平均年成長率為4.36%。

以上種種數據顯示:作為亞洲高齡化速率最快的國家,台灣將不再能僅依賴其他地區之經驗,而必須積極的尋找屬於自己未來的長期照顧出路;此外,我們更應該正視此領域中最重要的第一線人力:外籍家庭看護工[1],積極的納入政策規劃之中。

一位印尼媽媽與一位台灣阿伯之日常

2003年,罹患類風濕性關節炎多年的「杏林子」劉俠女士,在家中跌落,送醫後不治。彼時媒體多以「精神異常」、「精神疾病」以及「推打」、「拉扯」等語,形容當時劉俠女士之印尼籍看護的身心狀態與行徑;引發當時對於長期照顧關係之諸多討論:失能者以及照顧者如何影響彼此之身心狀態,而政府不完備的政策又如何導致悲劇的發生。

我們很難去還原劉俠女士以及其看護,或者身處類似悲劇中的人們究竟經歷了什麼。作為第一線的醫療工作者,且讓筆者試著去描述一段虛構的長期照顧關係,一位印尼媽媽與一位台灣阿伯之日常。

讀者可以想像:

有位台灣阿伯因中風長期臥床,兒子必須出外工作無暇照顧。在百般奔波後,終於通過層層關卡,成功申請到印尼媽媽來家中擔任看護。阿伯因無法翻身自如,因此尾底骨部有一個碩大的褥瘡,常有滲液,一下子紗布就濕黃需要更換;印尼媽媽從來沒照顧過這樣的傷口,十分不知所措。而且醫師叮囑為避免褥瘡惡化,每兩小時要協助變換姿勢,加上如廁、餵食,阿伯體重又不輕;印尼媽媽經常累得滿頭大汗,晚上也幾乎沒有好好睡眠的時刻。

由於長期與阿伯獨處在家,幾乎沒有什麼社交活動,印尼媽媽來台灣將近一年了還是一句簡單的中文也說不完整,最遠也只有到過巷口的超市比手畫腳買過一些東西。有時候印尼那邊的家會傳訊息過來,說寶寶生病了,發燒好幾天都沒好;印尼媽媽也只能乾著急。

台灣阿伯失智症狀日趨惡化,開始有嚴重的睡眠障礙、日夜顛倒;經常在半夜大呼小叫。印尼媽媽每日休息品質與時間都更短缺了。原本來台灣前所接受的看護訓練,完全無法應付阿伯現況,印尼媽媽徬徨無助、不知所措。對於印尼媽媽相對陌生的面孔,阿伯始終忘記她就是每日貼身照顧起居之人,總誤認印尼媽媽是闖空門的小偷,時常怒罵她把錢都偷到哪裡去了!面對其他家人的懷疑眼神,印尼媽媽有時也是百口莫辯。甚至,有時因為失智症狀影響,阿伯還會毛手毛腳,造成偌大困擾。

印尼那邊的家通知:寶寶住院了,需要很多錢。印尼媽媽偷偷流著淚,覺得自己撐不下去了⋯終於有一天,在協助台灣阿伯起身時,印尼媽媽暈倒了,阿伯也跟著跌得人仰馬翻⋯

以上種種,雖然是建立在虛構的人物之上,卻是台灣目前長期照顧現場最真實的景況。對於目前27萬在台灣的外籍家庭看護工,他們所面臨的困境在於:

  1. 專業服務支援和補充訓練之不足:以印尼為例,來台灣前需要接受高達600小時之職前訓練。但很多在第一線照顧場域上如褥瘡之傷口照顧的問題,連專業的醫療人員都感吃力,外籍家庭看護工實在需要更多照顧上的協助。相關研究更指出:照顧失智症患者,是外籍家庭看護主要的身心負擔之一。
  2. 缺乏休假時數的確實保障,以及喘息服務之整合:即使目前法規上有保障每週休假一天之權益,但是在資訊與權力不平等的處境下,很少有外籍家庭看護工獲得確實之休息時數。 目前之喘息服務更是僅由僱主申請,並有諸多限制。
  3. 缺乏可輕易接觸到的的社交管道與休閒場所:許多外籍家庭看護工的生活範圍被侷限在僱主家中,與外界幾乎沒有互動。不僅對於其語言溝通與身心健康無益,更連帶影響照護品質。

以下,筆者將針對此三部分,檢視目前相關長期照顧政策,諸如「照顧及專業服務」、「家庭照顧者支持服務」、「社區整體照顧模式」等角度,觀察這些措施是否提供失能者與外籍看護工足夠的支持。

照顧及專業服務

目前政府確實有提供外籍家庭看護工作補充訓練。然而2018年,勞動部開辦集中訓練480班,無人報名;而到宅訓練也僅2人申請。如勞動部和衛福部分析,集中訓練班無人報名,當與外籍家庭看護工參與訓練課程後,缺乏照顧之人力有關。

即使衛福部及勞動部在原本「聘有外籍看護工家庭,外籍家庭看護工無法協助照顧長達一個月以上者,始可給付喘息服務」之限制上,共同推動「擴大外籍看護工家庭使用喘息服務」,但不論是報名補充訓練課程,或是申請喘息服務,都需要聘僱家庭額外支付費用。在此雙重負擔的情況下,實難引起申請動機。

在未來政策修訂上,值得思考的是:如何將「喘息服務」與「補充訓練」上進行整合,規劃補助,減少聘僱家庭之支出;或是建立好妥善之「喘息服務」制度,規劃「補充訓練課程」為必須定期參與之項目。

陳靜敏委員提議,在「長期照顧給付及支付基準」之「居家護理指導與諮詢」項目中納入外籍家庭看護工作補充訓練。筆者認為這是十分值得推動的政策方向,更建議在目前的居家醫療政策中,將外籍家庭看護工納入訪視對象。除了失能者,同時也評估外籍家庭看護工的身心狀態,提供健康照護。

不論是「長期照顧給付及支付基準」中「居家護理訪視」之內容,或是「居家醫療照護整合計畫」中之醫師訪視、護理人員訪視及呼吸治療人員等其他專業人員之訪視;其訪視對象以及照護內容,都是以失能者為主,而未納入家庭照顧者(無論家屬或是家庭看護工)[2]。

相關研究以及系統性回顧指出,照顧者之身心健康,與失能者之預後、再住院率與死亡率等有密切關聯。因此,長期照顧政策之制定,不應只聚焦於失能者本身,更應關注照顧者,提供足夠之資源與支持。事實上,保障外籍家庭看護工之身心健康,不僅是人權考量,更攸關長期照顧之品質。

外籍家庭看護工由於語言與文化隔閡、對於醫療體系及就醫管道不熟悉,加上家庭看護工作本身之不可中斷性以及孤立性;其醫療可近性以及就醫權利一向受到相當大的限制。若是家庭看護工能夠納入「居家醫療照護整合計畫」之訪視對象,將有助於其醫療資源之取得,也可能增加性侵、暴力受害者的求助機會。

未來政策應思考,如何訂定外籍看護工定期接受訪視並整合:看護工作之補充訓練、失能者之專業服務、照顧者之健康評估與支持。

家庭照顧者支持服務

長期照顧給付及支付基準指出,請領喘息服務者除另有規定外,有下列情形之一不予給付:

  • 接受機構收容安置者
  • 已僱請外籍家庭看護工之家庭,外籍家庭看護工無法協助未滿一個月者

從條文可知,若非特殊情況,喘息服務之補助請領不適用於聘請外籍家庭看護工之家庭。即使後來衛生福利部與勞動部共同推動「擴大外籍看護工家庭使用喘息服務」:

聘有外籍家庭看護工照顧之獨居(僅與外籍家庭看護工同住)或主要照顧者為70歲以上之長照需要者,經縣市照管中心評估失能等級為7至8級,如外籍看護工短時間休假,即可予以給付喘息服務補助。

聘請外籍家庭看護工,又能夠申請喘息服務之家庭仍相當有限。

勞動部「外籍勞工管理及運用調查」之「外籍家庭看護工假日放假情形」顯示:外籍家庭看護工假日有確實放假之情形比例僅為11.2%。「如果未來外籍家庭看護工於假日休假,雇主之主要替代方案情形」顯示:若外籍看護於假日休假,雇主有替代方案者比例為69.0%;而其中由家人照顧者之比例則為87.2%,而申請政府喘息或居家服務僅4.4%。

此統計數據說明:外籍家庭看護工之休假權益仍未落實;勞動部與衛福部所推動之「擴大外籍看護工家庭使用喘息服務」之預期效益相當有限。而造成如此結果,筆者認為原因有三:

  1. 缺乏動機與配套措施:目前聘請有外籍家庭看護工之家庭,熟悉喘息服務申請之相關程序及資格者,恐怕為數不多。即使知悉有此選擇,從最現實的費用層面考量,外籍家庭看護工的基本工資為17,000元,一日的加班費用為567元。居家喘息服務之費用為每6小時2,310元,在一般戶16%部分負擔下,整日的支出費用仍遠超出外籍家庭看護工的加班費之2倍以上。此外,考量到實務上照顧者對於失能者之熟悉度以及照顧連續性,且避免申請之手續繁雜及衍生問題,目前多數家庭仍傾向提供外籍家庭看護工加班費。
  2. 條件限制過多:以「擴大外籍看護工家庭使用喘息服務」的但書來看,要能符合「獨居或主要照顧者為70歲以上」「且」「失能等級為7至8級」,要達此門檻者恐怕寥寥無幾。此外,「長期照顧給付及支付基準」指出:「聘僱外籍家庭看護工或領有政府提供之特別照顧津貼之長照需 要者,僅給付「照顧及專業服務額度」之30%,並限用於專業服務照顧組合。」事實上,許多家庭(以及外籍看家庭護工)需要的「喘息服務」,屬於居家照顧服務、日間照顧服務及家庭托顧服務之範疇,支付價格對照於專業服務照顧組合相對低廉;將此等服務排除,不僅大幅限制可選用之服務,更降低聘僱家庭之申請意願。
  3. 外籍家庭看護工缺乏主動性:更重要的是,申請喘息服務的主動權在聘僱者。聘僱家庭中真正需要「喘息服務」者實為外籍家庭看護工,而外籍家庭看護工本身卻無法申請服務。在權力以及資訊不對等的情況下,外籍家庭看護不見得了解自己具有勞動部所宣稱「雇主應履行契約義務,讓外籍家庭看護工每週休假一天」之權益;即便知道,也不見得有辦法確實維護自身之權益

之所以衍生此等問題,關鍵在於衛生福利部於長期照顧政策的制定上,並未考慮:家庭看護工(不論國籍)的身心健康,也是長期照顧的重要一環,而應保障其有充分休息之權利。

然如衛生福利部所公告之「家庭照顧者支持服務原則」中明訂:本原則之服務對象僅限於「主要親屬或家人」。筆者呼籲:衛生福利部除應顧慮「家庭照顧者的支持服務」,也應把家庭看護工的身心健康維繫,一併納入考量。

社區整體照顧模式

衛生福利部自2016年開始,推動巷弄長照站(長照柑仔店),標榜喘息服務(臨托服務)、營養餐飲服務(共餐或送餐)以及預防失能或延緩失能惡化服務等功能。筆者認為建立如此深入社區的長期照顧聚點,是相當值得得發展的概念。

如前所述,失能者與照顧者之身心健康,是一體兩面。值得思考的是,我們是否也能將外籍家庭看護工,納入巷弄長照站的照顧考量。對於目前家庭看護長期照顧的參與模式,筆者認為應該思考的是如何打破目前的框架:

  1. 一對一的缺乏彈性照顧模式
  2. 侷限於家中的封閉型態
  3. 未考慮長照需要等級及照顧難度的人力資源分配

誠如積極推廣「在宅醫療」的余尚儒醫師指出台灣居家醫療之困境:「因為健保署要求服務單位必須屬於同一團隊,才有資格照顧同一位病人。導致明明診所在附近,卻不能提供居家醫療服務的情況。」對照日本以社區為視野,更具彈性的整合照護模式:「隨著病情變化,可能需要多位護理師(多家居護所)共同參與,就好像醫院病房每天的主責護士在轉換輪替,居家主治醫師要負最後責任。生活支援(長照)方面,也會需要多位居服員參與(多家居服單位),而由照顧管理專員負最後責任。」

目前「外國人從事就業服務法」將外籍家庭看護工之聘僱侷限在以下機構:

  1. 收容養護中度以上身心障礙者、精神病患及失智症患者之長期照顧機構、養護機構、安養機構或財團法人社會福利機構。
  2. 護理之家機構、慢性醫院或設有慢性病床、呼吸照護病床之綜合醫院、醫院、專科醫院。

筆者認為,即使在實務上有許多困難需要克服,在均衡實際照顧需求、失能者主體性抑或本國勞動力的資源分配,我們仍應試著去想像:一個以社區作為場域而進行家庭看護規劃的機構,適度開放此等機構聘僱外籍家庭看護工。

這樣的機構,可以針對社區中失能者不同等級的需求,作照顧時數的分配以及人力派遣。外籍家庭看護工進行輪班替換,不必被侷限於單一家庭之中,更可以保障充分休息時間。

更重要的是,這樣的機構,同時也可以作為外籍家庭看護工的補充訓練場所以及社區活動中心。在這裡,他們可以為目前臨床工作的困境以及人生未來的發展尋找答案,他們可以與更多來自熟悉家鄉的人們一同休憩娛樂,他們可以真正成為社區的一份子,納入長期照顧計畫的關懷對象之中。

結語

目前在長期照顧領域中,扮演重要角色者無疑是衛生福利部與勞動部。而檢視目前之政策、法規與公告,筆者認為外籍看護工之許多相關爭議與問題,實源自於此二部門之核心態度。

衛生福利部著重於失能者所得到的照顧品質;卻未意識到:外籍看護工之身心健康,其實是此中至關重要的環節。筆者認為長期照顧政策,不應僅僅將外籍看護工視為照顧提供者,更應將外籍看護工視為關鍵的照顧需求者。

勞動部一直以來,不願面對外籍家庭看護工已成為長期照顧體系中,無可取代之勞動人口;始終將之視為補充人力。對於外籍看護參與長照市場的諸多限制,是否真能有效保障本國家庭看護並不確定,卻徒增害外籍家庭看護工之權益。勞動部應重新思考的是:本國籍與外國籍家庭看護工之間的角色分配,且如何能永續地維持體系運轉。

更重要的是,目前的長期照顧政策制定,外籍家庭看護工的聲音可說是付諸闕如。以每年有在固定辦理之「外籍勞工管理及運用調查」為例,樣本搜集對象為「事業面雇主」、「家庭面雇主」,最核心的外籍勞工本身,卻不在樣本搜集對象之內。

我們台灣長期照顧的未來,實在需要這些我們最陌生的熟悉人,共同想像,一起實現。


[1] 本文使用的「外籍家庭看護工」是依照勞動部(「外籍家庭看護工」)及衛生福利部(「外籍看護工」)之定義。 [2] 目前「長期照給付及支付基準」中「居家護理訪視」之項目,因為支付來源及經費之考量,新個案轉介由「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」給付。

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