王鼎棫|長照罩不罩─鳥瞰長照制度之前世今生

“每一個人都要老,我們有一天都會失能,今天我們對他們毫無感受,不願意提供更友善的制度,之後就會發生在我們自己身上”

─語出前立委楊玉欣

壹、臺灣面臨進入「無緣社會」的交流道?

在開始本文前,有本書想分享給大家,叫做「無緣社會」。是NHK採訪小組探訪日本各地孤獨終老的人們,抽絲剝繭他們為何進入如此狀態,所集結而成的故事。

談到孤獨死,面對無人認領的處境,書裡忍不住發問:「為什麼這些人會和社會失去聯結,進而導致無緣死呢?與家族聯結的『血緣』、與故鄉聯結的『地緣』、與公司連結的『社緣』,人生中有這麼多的『緣』和『羈絆』,他們是怎麼失去的呢?」這就是書名「無緣社會」的由來。

一位發起收容死者骨灰的寺廟住持也在提到:「我們只要弄錯人生的一個小環節,或是其中一顆小齒輪失去作用,都有可能變成獨居老人,孤獨地死去。這些人的人生和我們有什麼不同?他們也都扎扎實實地過完一生。有些人說不定有小孩,還把小孩扶養成人。誰不是帶著父母的喜悅出生…連個埋葬的地方都沒有,不留一絲曾經活過的痕跡,我覺得這種事太不合理了,所以才想,至少在能力所及的範圍內,為他們撿骨、超渡。」

這些敘事都直指一個問題,那就是誰來照顧那些需要被照顧的人?在日本,書裡提到:「防止社交孤立的系統,首先是人互相扶持(家庭安全網);接著是企業雇用勞工,使勞工或的穩定薪資(企業安全網);最後是政府的保障(社會安全網)。不過,當獨居者增加,家庭安全網的作用便會降低;當非典型就業的人口增加,企業安全網也發揮不了作用。如今,我們必須面對的課題是:當這樣的趨勢無法改變,未來人們要如何安心地生活?」

對照日本的照護危機,臺灣不無走向類似困境的可能。近幾年,台灣壟罩在少子高齡化的危機下,65歲以上高齡者占總人口的比例,自1993年跨過7%後,2010年即升至10.74%,更在2014年來到11.99%的高峰;尤其65歲的人口數,於2014年已達280萬人之譜。由於長期照顧的需求與年齡間成正相關,且長期照顧之發生率雖較諸一般疾病低,一旦發生,則可能持續至生命終結,所需照顧及財務負擔非常巨大,一般家庭不易承受;如此社會性風險,政府是否應多有作為

面對這樣的照護危機,歸納我國政府政黨輪替前後之發展,簡約有三階段之盤算。第一階段、長期照護10年計劃之設定:自2008年開始,建構長期照護模型,並努力擴大照護量。第二階段、長期照護網計畫之設定:為奠定長期照護體系之法體系基礎,而著手制定長期照護服務法,並打造相關網絡,令服務普及化。第三階段、長期照護保險法之制定:待長期照護服務法施行後,希冀緊接制定並施行長期照護保險法,完成相關網絡之建設。

金字塔動畫050

圖為臺灣人口金字塔的演變,摘自 國家發展委員會網站。

貳、先來回首長照制度的運作

關注制定長期照顧服務法及長期照護保險法等法令前,首須回顧現狀,方能找出問題,了解修法重心。

過往針對長期照護,主要係以老人福利法為準據(早期更僅對「機構式照顧」設有規定),透過政府擬定並推動不同策略及計畫為之。同時,全民健康保險法及精神衛生法,亦就高齡者之慢性病床及居家照護醫療服務,還有精神疾病患者之精神復健機構,提供有限度的給付;又對身心障礙者之照護服務,則係按身心障礙者權益保障法辦理;而具榮民身分者,若有照護需要,尚得依國軍退除役官兵條例申請相關服務。

一言以蔽之:長照之相關服務輸送、管理等法令並不完善且分散, 服務對象並未擴及至所有照顧需要者,服務內容也相當有限,照顧服務品質難以獲得保障;此外,長照相關費用,亦大多由個人及其家庭支應,對該等形成相當沈重的財務負擔。

為體系性統整前述制度,避免資源分散,政府於2007年仿照日本「新黃金計畫」,制定「長期照顧十年計畫」,加速進行相關措施之整併,希冀為高齡者及身心障礙者提供平等且必要之照護服務。大抵而言,前開計畫係為提升「身心機能具障礙之人」的生活自立及品質,維持其尊嚴及自主性而設;具體目標亦在確實配合個案需求,有效率地實施及管理各式照護服務,並藉相關服務利用人之補助,減輕家庭照護負擔。

長期照顧十年計畫
昔長期照顧十年計畫宣傳品,摘自衛生福利部護理及健康照護司網站。

 

至其計畫重點,簡要分兩方向說明如後。

首先,就實施對象而言,係指65歲以上、55歲到64歲具原住民身分、50歲到64歲之身心障礙者且具有照護必要者。又如何認定照護必要,須由當事人向直轄市或縣市政府之「長期照護管理中心」申請,後者將就當事人日常生活動作之完整度高低,進行判斷。經認定需長期照護者,又可依其行為完整度,分為「重度、中度、輕度」,三種類別;法律效果的區別在於,依前開障礙程度及所得情形,各有不同的補助及負擔標準。

其次,就服務項目而言,大致有居家照護、社區照護、機構照護三種方式;為促進前開方式之落實,本計畫尚提供照護用具之購買及租借補助、住宅改修補助、送餐服務、接送服務等實物給付為主(現金給付為輔)。然縱本計畫有萬千好處,若財源不足,制度始難順利推行,是財務方式即有從稅改制,轉為保險制度之修改革聲音出現。

參、過往有哪些運作問題?

台灣迄今,尚有重視家庭照護的傳統,然面對少子高齡化的困境,每個家庭承受的照護壓力日顯重大;數據指出,照顧者分別為下述成員:子女(21%),子女配偶(21.4%)及本人配偶(20.3%)。惟各式照護設施卻明顯分配不均,都市與鄉村資源間亦差距過大。具體而言,照護工作者多集中在機構式照護,是居家照護者之兩倍以上;社區照護的十數倍之譜;此外,除台北市及其近郊的基隆外,如中部的彰化縣及東部的花蓮縣之發展,遠比台灣整體平均遲緩,更別說離島的連江縣根本未能提供此等服務。

如此情形下,引進外籍看護於家中服務,是不得不的選擇。目前,外籍看護大多出自印尼、菲律賓等國,服務人口約有21萬。此外,另從財源角度來看,整體照護支出亦逐年增加。從2008年的12.68億元,2011年的18.54億元,一下暴增到2015年的58.37億元。如何妥善分配照護人力及設施,確保財源,即屬刻不容緩的問題。

外籍家庭看護

移工看護對我國長照貢獻甚多,惟其勞權卻長期被漠視,摘自自由時報

肆、改革過程─搶先上路的制定長期照顧服務法

二次政黨輪替後,為實踐政見並嘗試從體制上解決前開問題,2011年3月11日,馬政府向立法院提出「制定長期照護服務法」草案。審議當時,針對是否設立照護發展基金以為財源,朝野意見相當對立,膠著好些時間。歷經許多修正,終在提出草案的4年後(2015年5月15日),三讀通過前開法律,並於同年6月3日公布之,預定於2017年開始施行。

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修法時序圖,摘自衛生福利部長照專區粉絲專頁

制定長期照護服務法(下稱本法)的立法重點如後。

一、立法目的及適用範圍

就立法目的而言,有鑑前述各服務內容,分管於不同行政體系,所以本法即欲統整照護機構、人員等資源,而在第一條指出:「為健全長期照顧服務體系提供長期照顧服務,確保照顧及支持服務品質,發展普及、多元及可負擔之服務,保障接受服務者與照顧者之尊嚴及權益,特制定本法。」

另適用對象,同法第3條第1款則指出:「身心失能持續已達或預期達六個月以上者,依其個人或其照顧者之需要,所提供之生活支持、協助、社會參與、照顧及相關之醫護服務。」應值注意,同法第1條第2項特別表明:「長期照顧服務之提供不得因服務對象之性別、性傾向、性別認同、婚姻、年齡、身心障礙、疾病、階級、種族、宗教信仰、國籍與居住地域有差別待遇之歧視行為。」

二、有哪些照護種類

本法第9條指出,長照服務依其提供方式,區分如下:
(一)居家式:到宅提供服務。
(二)社區式:於社區設置一定場所及設施,提供日間照顧、家庭托顧、臨時(住宿、團體家屋)、小規模多機能及其他整合性等服務。但不包括第三款之服務。
(三)機構住宿式:以受照顧者入住之方式,提供全時照顧或夜間住宿等之服務。
(四)家庭照顧者支持服務:為家庭照顧者所提供之定點、到宅等支持服務。
(五)其他經中央主管機關公告之服務方式

基本上,前開提供方式,仍係依循長期照護十年計劃的設計而行,並為減緩臺灣家庭照顧者的沉重負擔,特別在第9條第4款,設計「家庭照顧者支持服務」。’詳如本法第13條所指出:

「一、有關資訊之提供及轉介。二、長照知識、技能訓練。三、喘息服務。四、情緒支持及團體服務之轉介。五、其他有助於提升家庭照顧者能力及其生活品質之服務。」

三、接受長期照護服務者有哪些權益保障

首先,長照機構於提供長照服務時,應與長照服務使用者、家屬或支付費用者簽訂「書面」契約(本法第42條參照),確保慎重其事。其次,在服務提供過程,長照機構及其人員應對長照服務使用者予以適當之照顧與保護,不得有遺棄、身心虐待、歧視、傷害、違法限制其人身自由或其他侵害其權益之情事(本法第44條)。

再者,未經長照服務使用者之書面同意,不得對其進行錄影、錄音或攝影,並不得報導或記載足資辨別身分之資訊(本法第43條參照)。長照人員對於因業務而知悉或持有他人之秘密,非依法律規定,不得洩漏(本法第20條參照)。以上種種,地方主管機關對接受機構住宿式長照服務使用者,其無扶養義務人或法定代理人,應自行或結合民間團體監督其長照服務品質,長照機構不得拒絕(本法第46條參照)。

(續見次頁,頁次連結於下方)

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王 鼎棫 Written by:

喜歡微醺下的寫作與閱讀,快要擁有ASAHI無糖啤酒的VIP。曾在國定古蹟裡,擔任大法官助理,看見許多憲法時刻的創造發微;也為國語日報寫稿,與少年讀者分享法律常識短文或漫畫劇本。幻想一個,就算沒有政府,人人也能互享資源,互相尊重的世界。 (現為東吳大學法律學系博士生,研究領域:高齡社會法制)