長照罩不罩─鳥瞰長照制度之前世今生｜生活日常

壹、臺灣面臨進入「無緣社會」的交流道？

在開始本文前，有本書想分享給大家，叫做「無緣社會」。是NHK採訪小組探訪日本各地孤獨終老的人們，抽絲剝繭他們為何進入如此狀態，所集結而成的故事。

談到孤獨死，面對無人認領的處境，書裡忍不住發問：「為什麼這些人會和社會失去聯結，進而導致無緣死呢？與家族聯結的『血緣』、與故鄉聯結的『地緣』、與公司連結的『社緣』，人生中有這麼多的『緣』和『羈絆』，他們是怎麼失去的呢？」這就是書名「無緣社會」的由來。

一位發起收容死者骨灰的寺廟住持也在提到：「我們只要弄錯人生的一個小環節，或是其中一顆小齒輪失去作用，都有可能變成獨居老人，孤獨地死去。這些人的人生和我們有什麼不同？他們也都扎扎實實地過完一生。有些人說不定有小孩，還把小孩扶養成人。誰不是帶著父母的喜悅出生…連個埋葬的地方都沒有，不留一絲曾經活過的痕跡，我覺得這種事太不合理了，所以才想，至少在能力所及的範圍內，為他們撿骨、超渡。」

這些敘事都直指一個問題，那就是誰來照顧那些需要被照顧的人？在日本，書裡提到：「防止社交孤立的系統，首先是人互相扶持（家庭安全網）；接著是企業雇用勞工，使勞工或的穩定薪資（企業安全網）；最後是政府的保障（社會安全網）。不過，當獨居者增加，家庭安全網的作用便會降低；當非典型就業的人口增加，企業安全網也發揮不了作用。如今，我們必須面對的課題是：當這樣的趨勢無法改變，未來人們要如何安心地生活？」

對照日本的照護危機，臺灣不無走向類似困境的可能。近幾年，台灣壟罩在少子高齡化的危機下，65歲以上高齡者占總人口的比例，自1993年跨過7%後，2010年即升至10.74%，更在2014年來到11.99%的高峰；尤其65歲的人口數，於2014年已達280萬人之譜。由於長期照顧的需求與年齡間成正相關，且長期照顧之發生率雖較諸一般疾病低，一旦發生，則可能持續至生命終結，所需照顧及財務負擔非常巨大，一般家庭不易承受；如此社會性風險，政府是否應多有作為？

面對這樣的照護危機，歸納我國政府政黨輪替前後之發展，簡約有三階段之盤算。第一階段、長期照護10年計劃之設定：自2008年開始，建構長期照護模型，並努力擴大照護量。第二階段、長期照護網計畫之設定：為奠定長期照護體系之法體系基礎，而著手制定長期照護服務法，並打造相關網絡，令服務普及化。第三階段、長期照護保險法之制定：待長期照護服務法施行後，希冀緊接制定並施行長期照護保險法，完成相關網絡之建設。

圖為臺灣人口金字塔的演變，摘自 國家發展委員會網站。

貳、先來回首長照制度的運作

關注制定長期照顧服務法及長期照護保險法等法令前，首須回顧現狀，方能找出問題，了解修法重心。

過往針對長期照護，主要係以老人福利法為準據（早期更僅對「機構式照顧」設有規定），透過政府擬定並推動不同策略及計畫為之。同時，全民健康保險法及精神衛生法，亦就高齡者之慢性病床及居家照護醫療服務，還有精神疾病患者之精神復健機構，提供有限度的給付；又對身心障礙者之照護服務，則係按身心障礙者權益保障法辦理；而具榮民身分者，若有照護需要，尚得依國軍退除役官兵條例申請相關服務。

一言以蔽之：長照之相關服務輸送、管理等法令並不完善且分散， 服務對象並未擴及至所有照顧需要者，服務內容也相當有限，照顧服務品質難以獲得保障；此外，長照相關費用，亦大多由個人及其家庭支應，對該等形成相當沈重的財務負擔。

為體系性統整前述制度，避免資源分散，政府於2007年仿照日本「新黃金計畫」，制定「長期照顧十年計畫」，加速進行相關措施之整併，希冀為高齡者及身心障礙者提供平等且必要之照護服務。大抵而言，前開計畫係為提升「身心機能具障礙之人」的生活自立及品質，維持其尊嚴及自主性而設；具體目標亦在確實配合個案需求，有效率地實施及管理各式照護服務，並藉相關服務利用人之補助，減輕家庭照護負擔。

昔長期照顧十年計畫宣傳品，摘自衛生福利部護理及健康照護司網站。

至其計畫重點，簡要分兩方向說明如後。

首先，就實施對象而言，係指65歲以上、55歲到64歲具原住民身分、50歲到64歲之身心障礙者且具有照護必要者。又如何認定照護必要，須由當事人向直轄市或縣市政府之「長期照護管理中心」申請，後者將就當事人日常生活動作之完整度高低，進行判斷。經認定需長期照護者，又可依其行為完整度，分為「重度、中度、輕度」，三種類別；法律效果的區別在於，依前開障礙程度及所得情形，各有不同的補助及負擔標準。

其次，就服務項目而言，大致有居家照護、社區照護、機構照護三種方式；為促進前開方式之落實，本計畫尚提供照護用具之購買及租借補助、住宅改修補助、送餐服務、接送服務等實物給付為主（現金給付為輔）。然縱本計畫有萬千好處，若財源不足，制度始難順利推行，是財務方式即有從稅改制，轉為保險制度之修改革聲音出現。

參、過往有哪些運作問題？

台灣迄今，尚有重視家庭照護的傳統，然面對少子高齡化的困境，每個家庭承受的照護壓力日顯重大；數據指出，照顧者分別為下述成員：子女（21%），子女配偶（21.4%）及本人配偶（20.3%）。惟各式照護設施卻明顯分配不均，都市與鄉村資源間亦差距過大。具體而言，照護工作者多集中在機構式照護，是居家照護者之兩倍以上；社區照護的十數倍之譜；此外，除台北市及其近郊的基隆外，如中部的彰化縣及東部的花蓮縣之發展，遠比台灣整體平均遲緩，更別說離島的連江縣根本未能提供此等服務。

如此情形下，引進外籍看護於家中服務，是不得不的選擇。目前，外籍看護大多出自印尼、菲律賓等國，服務人口約有21萬。此外，另從財源角度來看，整體照護支出亦逐年增加。從2008年的12.68億元，2011年的18.54億元，一下暴增到2015年的58.37億元。如何妥善分配照護人力及設施，確保財源，即屬刻不容緩的問題。

移工看護對我國長照貢獻甚多，惟其勞權卻長期被漠視，摘自自由時報

肆、改革過程─搶先上路的制定長期照顧服務法

二次政黨輪替後，為實踐政見並嘗試從體制上解決前開問題，2011年3月11日，馬政府向立法院提出「制定長期照護服務法」草案。審議當時，針對是否設立照護發展基金以為財源，朝野意見相當對立，膠著好些時間。歷經許多修正，終在提出草案的4年後（2015年5月15日），三讀通過前開法律，並於同年6月3日公布之，預定於2017年開始施行。

修法時序圖，摘自衛生福利部長照專區粉絲專頁

制定長期照護服務法（下稱本法）的立法重點如後。

一、立法目的及適用範圍

就立法目的而言，有鑑前述各服務內容，分管於不同行政體系，所以本法即欲統整照護機構、人員等資源，而在第一條指出：「為健全長期照顧服務體系提供長期照顧服務，確保照顧及支持服務品質，發展普及、多元及可負擔之服務，保障接受服務者與照顧者之尊嚴及權益，特制定本法。」

另適用對象，同法第3條第1款則指出：「身心失能持續已達或預期達六個月以上者，依其個人或其照顧者之需要，所提供之生活支持、協助、社會參與、照顧及相關之醫護服務。」應值注意，同法第1條第2項特別表明：「長期照顧服務之提供不得因服務對象之性別、性傾向、性別認同、婚姻、年齡、身心障礙、疾病、階級、種族、宗教信仰、國籍與居住地域有差別待遇之歧視行為。」

二、有哪些照護種類

本法第9條指出，長照服務依其提供方式，區分如下：
（一）居家式：到宅提供服務。
（二）社區式：於社區設置一定場所及設施，提供日間照顧、家庭托顧、臨時（住宿、團體家屋）、小規模多機能及其他整合性等服務。但不包括第三款之服務。
（三）機構住宿式：以受照顧者入住之方式，提供全時照顧或夜間住宿等之服務。
（四）家庭照顧者支持服務：為家庭照顧者所提供之定點、到宅等支持服務。
（五）其他經中央主管機關公告之服務方式。

基本上，前開提供方式，仍係依循長期照護十年計劃的設計而行，並為減緩臺灣家庭照顧者的沉重負擔，特別在第9條第4款，設計「家庭照顧者支持服務」。’詳如本法第13條所指出：

「一、有關資訊之提供及轉介。二、長照知識、技能訓練。三、喘息服務。四、情緒支持及團體服務之轉介。五、其他有助於提升家庭照顧者能力及其生活品質之服務。」

三、接受長期照護服務者有哪些權益保障

首先，長照機構於提供長照服務時，應與長照服務使用者、家屬或支付費用者簽訂「書面」契約（本法第42條參照），確保慎重其事。其次，在服務提供過程，長照機構及其人員應對長照服務使用者予以適當之照顧與保護，不得有遺棄、身心虐待、歧視、傷害、違法限制其人身自由或其他侵害其權益之情事（本法第44條）。

再者，未經長照服務使用者之書面同意，不得對其進行錄影、錄音或攝影，並不得報導或記載足資辨別身分之資訊（本法第43條參照）。長照人員對於因業務而知悉或持有他人之秘密，非依法律規定，不得洩漏（本法第20條參照）。以上種種，地方主管機關對接受機構住宿式長照服務使用者，其無扶養義務人或法定代理人，應自行或結合民間團體監督其長照服務品質，長照機構不得拒絕（本法第46條參照）。

（續見次頁，頁次連結於下方）

四、長照人員應如何管理

長照人員的服務質量，是建構長期照護服務體系的重要基礎，所以本法特立專章規範。 對此，本法第18條第1項即開宗明義指出：「長照服務之提供，經中央主管機關公告之長照服務特定項目，應由長照人員為之。」藉以維繫服務供輸送的專業性。

其次，考量長期照護涉及醫療、護理、復健等多元層面，為期擴大各式人員的參與，同條第4項規定：「長照人員之訓練、認證、繼續教育課程內容與積分之認定、證明效期及其更新等有關事項之辦法，由中央主管機關定之。」相關人等若能滿足前開法定條件，皆可為之。

最後，長期照顧強調「在地性」，方能完善失能者之需求，故同條第2項特別指出：「長照人員之訓練、繼續教育、在職訓練課程內容，應考量不同地區、族群、性別、特定疾病及照顧經驗之差異性。」像是原住民長照議題，即需獨立觀照；按長期照護係屬互動密切之照護關係，若服務人員對原住民語言不甚熟悉，將致原住民高齡者僅能簡單回答，無法徹底感受關懷。

原住民各項權益長期被漠視，長照的水平亦然，圖片摘自原住民族長期照顧修法聯盟粉絲專頁

五、家庭看護工作者之訓練

出自對現實照護人力運用的考量，本法第64條規定，於本法施行後初次入國之外國人，並受僱於失能者家庭從事看護工作者，雇主得為其申請接受中央主管機關所定之補充訓練。前開補充訓練之課程內容、收費項目、申請程序及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。

六、長照機構法人的分類及管理

提供一定服務（諸如：機構住宿式服務、設有機構住宿式服務之綜合式服務或其他經公告之服務）之長照機構，僅得依財團法人或社團法人（下併稱長照機構法人）之方式設立之，且股份有限公司不得為之。而為什麼經營主體僅限前開二法人？回顧立法沿革可知，乃希望長照機構盡可能以「非營利」之角色經營。又針對前開機構的管理：諸如長照機構的設立許可、歇業及停業的事前報告義務、機構評價、廣告內容管制、照護紀錄之作成與保存、公共意外責任險、長照與醫療及社會福利服務體系間之連結機制（以提供服務使用者有效之轉介與整合性服務），本法亦有相關規定。

七、城鄉差距之縮減及人力資源開發

針對於此，本法第14條規定，中央主管機關應定期辦理長照有關資源及需要之調查，並考慮多元文化特色，與離島偏鄉地區特殊處境，據以訂定長照服務發展計畫及採取必要之獎助措施。中央主管機關為均衡長照資源之發展，得劃分長照服務網區，規劃區域資源、建置服務網絡與輸送體系及人力發展計畫，並得於資源過剩區，限制長照機構之設立或擴充；於資源不足之地區，應獎助辦理健全長照服務體系有關事項。

八、看護服務發展基金的設置

中央主管機關為促進長照相關資源之發展、提升服務品質與效率、充實與均衡服務及人力資源，應設置長照服務發展基金。前項基金額度為新臺幣至少一百二十億元，五年內撥充編列。基金之來源如下：一、政府預算撥充。二、菸品健康福利捐。三、捐贈收入。四、基金孳息收入。五、其他收入。基金額度及來源，應於本法施行二年後檢討。

肆、長照的未來展望─填飽相關財務的，究竟是保險費用或稅收？

於概說部分，我們曾提及，待長期照護服務法施行後，馬政府欲緊接制定長期照護保險法為配套，來填補財務，故即於2015 年6 月4 日，向立法院提出長期照護保險法草案（論者有謂，照顧服務系統若未建構完善，即馬上推出長照保險，則猶如：有健康保險而無醫療體系一般，保險制度將變為一般財務支付系統）。

對此，民進黨則認為，長期照護的財源，不應以保險費為主，而改以稅金立基；且工商界亦就長期照護保險的企業負擔額，表達反對的立場。今年初（2016年）立委暨總統大選後，民進黨已取得完全執政的優勢，究會透過長期照護保險抑或特定稅收，推動長期照護照顧法，留下一絲轉圜空間，本文即於後述，整理雙方看法重點，供讀者參考。

一、國民黨版本─參長期照護保險法草案

大抵而言，就保險人、被保險人範圍、保險費計算等設計，本草案乃高度沿襲全民健康保險之運作方式。具體來說，考量過往中央健康保險署豐富的執行經驗，保險人乃續由中央機關出任。其次，被保險人範圍亦相當寬廣，將全體居民（含居住三年以上，取得永久居留權的外國人）皆涵括在內，並依職業類別進行分類；惟就居民，有居留三年條款之限制，以防假返國真享用的弊端。至保險費的計算，係依保險費率乘以一定薪資為之，並由被保險人、雇主及政府三方共同分擔保險費（本草案亦將補充保費之課徵，列入設計）。

此外，長照保險給付之作成，需先行確認被保險人有無照護之必要，是如何認定即屬重點。申言之，依本草案，係由直轄市或縣市政府組成「照護管理中心」為之，具體標準乃以臺灣實證數據為基礎，輔以日本長照保險法經驗所擬定；認定過程中，亦會詢問申請人及其家屬，對於居家、設施照護等服務內容之接受意願，盡可能在專業判斷之前提下，滿足當事人等之需求。

二、民進黨版本─參蔡英文小姐競選說帖

相對國民黨版本著重透過保險方式籌措財源，引而衍生保險人、被保險人範圍、保險費計算等設計，民進黨版本則相對單純，粗略可分二方面論述。

首先，長期照護財源，係打算指定多種稅收為主要財源，並以租稅公平為原則，讓高所得者承擔多，低所得者負擔少；同時，可避免附加於健保收取長照保費，增加薪資階級負擔的問題。最終目標是漸進推動長照財源的成長，期待能完善建立照顧服務體系與培養照顧人力。

其次，就照護給付，將依據長期照顧需求，衡量財政狀況，決定服務範圍與補助額度，以公平及有效率地長照資源運用；亦會持續發展更加精確的需求評估工具，避免資源浪費。甚者，政府財源應優先用來擴大「非營利組織」之長期照顧服務，而非補助「營利單位」，使其用於服務設施之規模提升。

回頭來看，稅收制或保險制，其實各有擅場。

前者優勢在於：既無特定保險費名目，民眾較易接受政府提供長照服務。同時，可發揮所得重分配的功能─透過量能課稅（依照個人賦稅能力之高低）的方式，重整高薪資所得者與低薪資所得者之資產分配。然既以租稅填補財務，則被保險人之權利及保險人之義務間，即不如市場機制般緊密，政府須負擔之財務責任較重，事後欲調整稅收時，亦會面臨來自人民的阻力。

而後者優勢在於：既財務收入來自雇主與受雇者所繳之保費，且亦由政府補助或負擔部份費用，則財務制度可獨立於政府預算外，較能自給自足。不過，給付水準雖與所納保費之多寡有關─亦即，對被保險人來說，其所納費用就如同在市場購買保險一般，透過「價格」付出，期待未來得享有對應之保險權利，惟此則考驗人民面對失能機率非若普通疾病的前提，是否仍能持續繳納保費數十年，最後卻未能使用該等給付之耐心。

長照問題，何去何從？摘自公共電視「有話好說」節目

相關優劣抉擇，尚非本文法律視角，所能窮盡，期盼各位讀者為你我未來，繼續保持關心。

為什麼要繼續關心？再次援引「無緣社會」一書的段落作結。採訪團隊面對政府公報機械性的刊登，無人認領死者的資訊，憤慨地表示無奈，決定在紀錄片節目中朗讀該等公告：「戶籍地、住址、姓名不詳的男性。所持物品，現金十萬零九百八十三日圓。存摺，兩本。」緊接著又言：「這份公告僅有十行字。我們看到的是，過著極其普通生活的人，和身旁所有人一個接著一個失去聯結，一個人孤獨地活著，然後死去。」

這樣的故事，令人鼻酸，你希望在你身邊繼續上演嗎？

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參考文獻

ＮＨＫ特別採訪小組（譯者：鄭舜瓏），無緣社會，2015年

林昭吟、劉宜君，長期照顧財務制度之政策預評估──政策學習觀點的初探，台灣社會福利學刊，第6卷第2期，2008年2月

周台龍、鄭文輝，台灣多層次長期照顧財務保障架構之探討，台灣社會福利學刊，第7卷第1期，2008年8月

吳肖琪等八人，我國長期照護相關法規之探討，長期照護雜誌，第11卷第1期，2007年3月

陸敏清，淺論我國長期照護服務法草案，長期照護雜誌，第17卷第3期，2013年12月

衛生福利部社會及家庭署委託研究報告，長期照護與生活、醫療層面相關配合財務制度研究報告，，瀏覽網址：http://www.sfaa.gov.tw/SFAA/Pages/ashx/File.ashx?FilePath=~/File/Attach/346/File_651.zip

龍紀萱，原住民長期照護服務模式之探討，社區發展季刊，第136期，2011年12月

小島克久，台湾における介護保障の動向，健保連海外医療保障，第106期，2015年6月

岡村志嘉子，台湾の長期介護サービス法，外国の立法，第266期，2015年12月

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