插管還是不插管？善用「預立醫療決定」，好好說再見！│生活日常

筆者想起一則撰擬遺囑的委託。因為要和家屬確認身份關係，聊到過世親人往生前所面臨的兩難，攸關是否要為當事人母親插管的爭議。

當事人的父親認為「救人為先，不應放棄任何治療」，堅持醫生替其母親插管，當事人則考量「母親年事已高，若經醫生判斷是無效醫療，只是延續病人的痛苦而已」並不希望讓母親插管。

筆者當時有詢問「其母親在生前是否有預作醫療決定」？當事人搖搖頭，表示母親並不知道這件事；所以重病期間，也只能躺在床上，任由別人決定自己的命運。

回到當下，若當事人母親在生前已預先做好相關決定，盡早規劃自己面臨醫療時的處置，不但可以減輕親屬替自己決定的壓力，也能讓自己好好善終，那預立醫療決定該如何做呢？

什麼是預立醫療決定？

預立醫療決定（Advance Decision, AD）是一種事前表達醫療意願的決定。

該決定的法律依據是《病人自主權利法》；符合下列條件的病人，就能主張這樣的決定，分別為：一、末期病人。二、處於不可逆轉的昏迷。三、永久植物人狀態。四、極重度失智。五、其他經中央主管機關公告的疾病，或痛苦難以忍受、無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法等情形。

而要做出前述決定，必須搭配「預立醫療決定書」，並符合法定製作流程。

根據《病人自主權利法》規定，預立醫療決定書的主角，叫作「意願人」，其必須和二等親內親屬至少一人，以及醫療委任代理人（如果有指定）一同至衛生局核可的醫療院所，參與預立醫療照護諮商（Advance Care Planning, ACP）。

在這個階段，一干人等會與醫療團隊討論，相關醫療照護與善終處置等意願。完成諮商後，經醫療機構核章證明沒有問題，就可以事先簽署「預立醫療決定書」，預先表明希望接受或不希望接受哪些治療或營養提供方式。

而簽署後，這份決定書還需經過公證人或兩名見證人在場見證，並由醫療機構上傳至衛生福利部的資訊系統，並註記在健保卡，才算完成全部的簽署程序。

未來，意願人若不幸罹患重病，經兩位相關專科醫師確診，並符合前述五種適用對象，以及兩次安寧緩和團隊評估後，即可啟動「預立醫療決定」。

整體來說，透過前述諮商，可以讓病人表達真實的感受與願望，獲得家屬認同，讓家屬在面臨親人臨終時不會不知所措，也減輕幫他人做出醫療決策的心理壓力；同時，藉由醫病共同凝聚共識的過程，也確保病人的自主意願能夠獲得法律的貫徹。

什麼又是「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」？

這份意願書，跟前述預立醫療決定很像，也是成年人預先表明罹患「末期疾病」之際，是否有接受「安寧緩和醫療照顧」的意願；根據《安寧緩和醫療條例》規定，這些意願也能寫在個人 IC 健保卡的資料庫中。

預立「安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」的製作流程如下：

本份意願書，要由意識清楚的末期病人本人簽署；依前述條例規定，末期病人指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。另外，要簽署本份意願書，病人本人需為成年且依法有完整的自主決定權，並有二人以上在場見證。

而前述「預立醫療決定書」與「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」有何不同？

一來，《安寧緩和醫療條例》在 2000 年施行，至今已立法 20 多年；而《病人自主權利法》則在 2019 年施行。二來，兩部法既然先後誕生，其進一步差異在於，《病主法》更強調病人的自主選擇，所以能夠預立醫療決定的對象則不再侷限於末期病人，且能夠選擇放棄的醫療處置更多，除了拒絕維持生命治療，更可放棄營養餵養。

前述兩部法案，都是針對生命的最後一哩，提供支持。《安寧緩和醫療條例》著重末期病人的照顧，《病人自主權利法》則賦予更多民眾可以在特定臨床條件下，選擇不接受無益、無意義的醫療行為。這兩部法案不僅增進病人的生活品質，免於受無效醫療之苦；更重要的，是代表我們的社會更願意了解多元價值，追求自主的趨勢，也延伸到善終價值的思索。

不只保障醫療自主，更要讓人看見「善終權益」

善終的關鍵在於尊重本人意願。即使不到真正的末期，只要是出自於本人意願想要選擇合適的醫療處置，都應該被尊重！

對自己的醫療規劃、善終心願有初步想法的人，就可以預立醫療決定，保障自己在關鍵時刻的醫療方針和處置。雖然預立醫療決定書和預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書，都是可以預先簽立的醫療文書，但前者即「預立醫療決定書」適用範圍較廣，能受益的人更多。

完成後者即「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」簽署後，如果再接受「預立醫療照護諮商」，完成預立醫療決定書，那麼能自主決定的醫療範圍就能更加全面，親屬就可以不再因為決定插管或是不插管而陷於兩難，也讓病人找到找到內心的平靜，可以好好說再見！

不過， 筆者要特別提醒，不論是預先選擇接受或拒絕醫療處置，在決定過程中都要審慎思考，對於醫療手段保持充分了解，並與家人以及醫療團隊好好討論，才能將最如意的安排，寫入前述醫療文件內，用法律確保想法會被落實！

【本文作者】

林彥誠

立晟法律事務所主持律師，具高齡金融規劃顧問師及家族信託規劃顧問師資格，曾任高等法院法官助理，專長為高齡法制、資產規劃與傳承，以及監護、信託、保險、遺囑、遺產糾紛等案件

【本文核稿】

網站主編，王鼎棫