陳亮甫
2024-06-03發佈
健保改革系列:從急診室的荒亂日常,看見改革「健保總額制」的迫切危機!|政治熱議
要改革健保,本文認該從「這些地方」下手!
成為急診醫師這幾年,其實沒有對自己的工作時間、待遇薪資有過太多不滿,病人數量沒有大幅度成長,理論上隨著年資漸長,應要更駕輕就熟,但我卻覺得急診醫師的工作來越來越不好做。
經過與同儕的交流後分析,這不只是我的主觀感受,而是整體環境逐漸發生變化。
日常望去的重要變化
首先,拜醫療進步所賜,患者年齡越來越高,甚至高到足以累積 2-3 種末期癌症於一身而仍然存活,但往往伴隨著一週數次的門診、經常各種原因需要送急診以及頻繁的住院。
其次,年老的運動功能障礙、視力退化與多重用藥因素,導致跌倒引發的外傷問題,佔外傷住院的一大區塊。
又因子女生得少、各有工作,親屬將患者丟包在養護機構,而養護機構再丟包給醫院,來到急診許久,無法聯絡任何家屬的情況比比皆是。
再來,因為沒有家屬或任何照顧者,對患者來說,那些無限的翻身、灌食與換尿布等問題,也落到本該專心從事醫療服務的醫療人員頭上。
最後,住院有床位但沒有足夠人力,於急診候床 3 天以上已成常態,長時間沒有盡頭的等候與急診的嘈雜,是加速家屬崩潰以及發生醫病衝突的溫床。
上述這些狀況不僅為疫情後的短期變化,每一件都反映台灣以及所有已開發國家將要面臨的趨勢,包含人口老化、醫療花費增加、新藥與新技術成長、家庭照顧勞動力缺乏、醫療人力流失等。
就醫方便不等於醫療品質佳?
或許有人會說,台灣的全民健保獨步全球、在防範 COVID 成績斐然,這些問題對我們而言應該沒那麼嚴重?實則不然,無論從平均餘命或慢性病照護指標來說,台灣都落後 OECD 國家或東亞已開發國家一截。
實際上,民眾對就醫的滿意度也只是來自於醫療的方便和可近性,就醫經驗是否良好、能否解決身體問題,就我的觀察來說頗有進步空間。
對於健保制度的檢討歷時已久,2024 年總統大選,許多候選人相繼針對疫後的護理離職潮、醫療人力荒、藥品短缺等問題提出解方,其中討論度最高、最具有共識的無非是「醫療費用佔 GDP 比率太低」的現象。
上述這個數字,反映國家投資多少費用在健康照護上,台灣目前的數字為 7.5%,相比於東亞各先進國家例如日本、韓國的 10-12%,以及美國的 18%,顯得非常拮据。
那要如何改變?從健保的總額制下手?
2024 年選後,當時的準總統賴清德,召開多場健康台灣論壇,將擴大醫療投資列為施政重點,同時也有國民黨多名委員提出「保障點值一點一元」的修法提案,以擴大健保總額為目標,希望解決目前觀察到的種種醫療困境。
這裡牽涉到什麼是「健保總額」?以下用簡單的文字說明。
每年年底,國家發展委員會根據人口結構以及物價指數,制定出健保總額的成長率,計算隔年一整年全民健保可以花用的費用。考量近幾年該成長率約為 4-5%,到 2024 年約為 8 千億元。 民眾每進行一次的醫療行為,醫療機構都會整理其所使用的醫療服務,向健保局申報 每項醫療服務都有對應的標價(點數),而這些點數如果加總起來超過前一年核定的總額,則每一點可以對應到的金額數字,就會出現浮動,稱為浮動點值。 每一點會對應到0.8元的金額,即為醫療機構實際獲得的健保給付(撥款)
台灣健保實施總額制度,已有 20 多年。總額制度最為人稱道的地方在於,政府能夠完美控制 醫療花費,不會因為醫療需求增加、醫院浮濫申報,就使得口袋被掏空。
但這樣的制度也引起問題,其中最關鍵的在於,每年總額雖有一定成長,但還是追不上醫療經濟的成長規模,並將財務風險轉嫁到醫療機構上,進而讓醫療機構在經費短少、入不敷出的情況下,只得追求更加低價而有效率的經營模式,或說只能繼續以血汗方式,壓榨所屬的醫療人員。
至於總額為什麼總是營養不良、無法成長到適當數字,其實也是有原因的,關鍵在於「健保費只收這麼多」。在量入為出的基礎上,健保費沒有巨幅成長,健保支出總額恰恰好能與收入打平,偶爾有不足再以預備金支應。
至於保費為什麼不能多收,原因也非常單純,因為會引起民眾反感,可能影響選票;也包含可能引起雇主團體反彈,因為受雇勞工的健保費,理論上大多數是由雇主所支出,雇主甚至可能將漲多的保費轉嫁到勞工身上導致調薪空間受限。
在「藍白」合作提出《全民健保法》修法,要求必須保障點值每點1元之後,執政黨政府也進行了回應,大略上分為兩點。
目前的醫療業務量,如果一定要保障點值,則低估每年至少需增加 1500 億的花費,這筆錢勢必得算到人民頭上,提高保費(無論透過什麼方式)勢在必行。 目前的健保支出端還有許多可以精進的地方,讓錢花在刀口上,減少浪費和適切分配醫療資源,就算要提高總額也要對得起人民納稅錢。
面對健保醫療危機,量入為出、開源節流已經非常具有社會共識,問題在於怎麼做到?
目前,已在進行的,是分級醫療的推廣、診斷關聯群的引入、論質計酬取代論量計酬,希望消弭醫界「多做多賺」的既定認知,走向不「衝量」的醫療模式。
未來,提高健保收入方面,有一 主張是提高健保費率,讓民眾有更多的收入進到健保口袋,另外也有提議調高補充保費,讓投資股利這些額外的收入更大程度挹注健保;也有人說,國家應該透過稅收直接補貼。減少非必要支出等。
靜止不動便是自取滅亡
過去健保問題引起的討論少,原因或許在於民眾的醫療使用上沒遇到太多困難,而年輕世代使用機會少更難以感受到其危如累卵的局勢。
如今趁此機會,當環境崩壞讓醫病雙方都越加感受到不舒服,當下一個世代的財務危機感變的濃厚,我們確實應該走出框架,追求一套可長可久的制度變革。
我認為如今的討論需圍繞幾個重點:
揚棄漲價是洪水猛獸的成見,接受近幾年來物價飛漲而醫療費用相對平穩的事實,勇敢務實面對保費可能調漲的命運。
接受在保障醫療品質的前提下,讓就醫的自由度受到一定的規範與限制。接受「醫院獲利」與「醫護獲利」的差別,改善健保財務、挹注醫院成長的同時,投注同等心理確保醫療人員有受到善待。
這些目標需要進行非常多的社會對話,承擔巨大的失敗風險以及輿論壓力,但除了此時以外又有什麼時間是更適當的時機呢?
【本文作者】
陳亮甫
急診醫師,現正任職於臺北市醫學中心急診室,並且擔任臺北市醫師職業工會秘書長、台大醫院企業工會顧問。興趣是到院前緊急醫療系統、公共衛生與健康政策、勞動法律相關議題,工會長期以醫療工作者的夥伴自許,希望救死扶傷者能自在的享有安全與尊嚴。
【本文核稿】
網站主編,王鼎棫
*政治口水滿天飛,到底該怎麼看,來這裡找答案就對了!